Академическая история болезни
Б. С. П., 28 лет.
Диагноз
Основной: Шизофрения, параноидальная форма, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-параноидальный синдром.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие: отсутствуют
Куратор:
Студент 5 курса 19 группы
Лечебного факультета
Мусорин Евгений Дмитриевич
Дата курации: 21.11.2017
Саратов, 2017
Паспортная часть
Ф.И.О. Б.С.П.
Дата рождения: 1989 год
Возраст: 28 лет
Проживает: Саратов г.
Место работы: не работает
Дата поступления в клинику: 14.07.2017
Жалобы.
Во время курации больной предъявляет жалобы на приступы агрессии, снижение настроения.
Наследственность.
Больной имеет отягощенную наследственность. Среди дальних родственников (уточнить степень родства затрудняется) есть больной шизофренией. Дед больного длительное время страдал алкоголизмом. Родная сестра больного (старшая) имеет склонность к депрессиям, перенесла выраженную депрессию в 17 лет, склонна к неврозам, конфликтует с матерью.
Anamnesis vitae.
Родился в Саратове в 1989 году. Второй ребенок в семье. Течение беременности у матери сопровождалось стрессорными ситуациями. В послеродовом периоде наблюдался синдром гидроцефалии. Перенес ЗЧМТ с сотрясением мозга в 5 лет.
Посещал детское дошкольное учреждение. Со слов больного, уже в садике был малообщительным, не имел друзей. Считал себя не таким, как все.
Пошел в школу с 7 лет. Учился отлично до 9 класса, после чего успеваемость снизилась. Отмечает нежелание общаться с людьми во время обучения в школе, изменения в поведении. Со стороны одноклассников – насмешки.
В 10 лет из семьи ушёл отец.
Половое влечение снижено с подросткового возраста.
Закончил 11 классов. Высшего и среднего специального образования не имеет. Не женат, детей нет. Не работает. Живет с матерью.
Вредные привычки отрицает.
Перенесённые заболевания – ОРВИ.
Amnesismorbi.
Считает себя больным с 14 лет, когда стал дурашливым, говорил сверстникам глупости, вызывая насмешки с их стороны.
С детства считал себя отличным от других детей. Тяжело перенес уход из семьи отца в 10 лет (снижение настроения).
В сентябре 2004 года в возрасте 16 лет (10 класс) впервые стал застывать на месте, мог долго смотреть в одну точку, больному было смотреть в зеркало на себя. Родные отмечали стеклянный взгляд, странную улыбку на лице, изменения в настроении (плаксивость). Был госпитализирован впервые с депрессивной симптоматикой.
В возрасте 17 лет больной стал слышать голоса прохожих, незнакомых людей. Отмечалось нелепое поведение, больной частно кричал. По этому поводу был повторно госпитализирован.
В 2009 году обратился к Богу, после чего бог ответил ему. Больной стал слышать голоса Бога, Девы Марии, дьявола. Со слов больного, мог «общаться» с ними. «Голоса» мешали, комментировали действия больного. После посещения психиатра говорил матери, что прыгнет в Волгу с моста.
В 2010 и 2013 годах лечился в московском НИИ психиатрии, после выписки чувствовал себя удовлетворительно.
В 2014 году появились «вложенные» мысли, которые «говорили» «убей мать, убей всех, убей врача», комментировали действия, оскорбляли его самого. Считал, что это мысли дьявола. Продолжал прибегать к помощи религии, церкви, ходил в церковь каждое воскресенье.
Больной считал, что его обсуждают незнакомые ему люди, прохожие, люди под окнами его квартиры (живет на 4 этаже), «говорили» что больной «извращенец», «идиот». По причине ухудшения состояния был госпитализирован в клинику психиатрии в 2014 году. После выписки получал оланзапин, галоперидоладеканоат, венлафаксин, циклодол.
Ухудшение состояние в июле 2017 года, когда появилась навязчивость: больной постоянно проверял, закрыта ли входная дверь, дверь холодильника. Отмечались приступы агрессии, кричал на мать, разбил тарелку, после приступов сожалел о сделанном, извинялся. Больной чувствовал «чужие» мысли в голове. Дьявол «говорил» больному: «убей их всех». Слышал осуждения прохожих, незнакомых людей, которые «называли» его «дураком». Испытывал тошноту, слабость.
Statuspraesens.
Телосложение нормостеническое, развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, кожные покровы и видимые слизистые влажные, смуглые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Осмотр полости рта: язык влажный, нелетов нет, зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.
Область сердца визуально не изменена, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 100 и 60 мм.рт. ст., пульс ритмичный, с частотой 96 в минуту.
Грудная клетка нормальной формы, частота дыхательных движений 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное.
Живот овоидной формы, при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень не выступает изпод края реберной дуги, безболезненна.
Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, без затруднений.
Стул регулярный, оформленный.
Нервная система:
Лицо симметричное, зрачки округлой формы, D=S. Фотореакция, аккомодация и конвергенция сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы, патологические рефлексы не вызываются. Менингиальных знаков нет. В позе Ромбергаустойчив, координационные пробы выполняет.
Психический статус.
На беседу приходит после первого приглашения. Внешне опрятен, гипомимичен. Многоречив, обстоятелен. Речь манерная.
Сознание формально ясное. Ориентирован всесторонне верно, знает свое местонахождение.
Выявляются психические автоматизмы – идеаторные в виде «вложенных» мыслейдьяволом, содержание которых: «убей всех». Осознает чуждость этих мыслей, заявляет о нежелании выполнять их требования. Слышит голоса со стороны: «извращенец», по бредовому их трактует. Мышление обстоятельное,соскальзывающее, резонерство. Высказывает бредовые идеи отношения, толкования: считает, что окружающие «обсуждают» его, считают его «дураком». Сверхценно религиозен. Испытывает навязчивости – навязчивые действия перепроверять дверцу холодильникак, входную дверь,немытую посуду. Своё возбужденное поведение дома объясняет тем, что родственники «доводят» его.
Интеллект в целом соответствует возрасту, образованию, микросоциальной жизни. Память, внимание достаточны. Критика к своему сознанию сугубо формальная. Эмоционально уплощен. Суицидальных, агрессивных тенденций не проявляет, поведение спокойное. Пищу, лечение принимает. Сон нормальный.
Параклинические методы исследования.
1. ОАК, ОАМ, гемограмма
2. Печеночные пробы
3. Маркеры вирусных гепатитов
4. Анализ крови на сифилис
5. Мазки из зева и носа на ВL.
6. Баканализ кала
7. ЭКГ
8. Консультация терапевта
Установленные синдромы.
Ведущим синдромом является галлюцинаторно-параноидальный синдром, включающий в себя галлюцинации (голоса бога, Девы Марии.Дьявола, несущие комментирующий, императивный характер, «вложенные» дьяволом мысли) и бредовые идеи преследования (бред отношения – незнакомые люди, прохожие, люди под окном, по его мнению, «называют» больного «идиотом», «извращенцем»).
У больного наблюдается сверхценная идея -излишняя религиозность.
У больного наблюдаются навязчивые сомнения – закрыта ли дверь холодильника, входная дверь, помыта ли посуда.