Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве. При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности.
Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.
Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин.
Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.
Паховый треугольник.
Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.
Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток.
Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.
Паховый промежуток.
Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.
Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.