Общий анализ крови от 03.11.14

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Медицинская документация Форма №08099

 

Ф.И.О.: Сулейменова Шайза

 

 

Оценка______________

 

Подпись

 

 

Выполнил: Мохаммад Х.

 

Алматы, 2014 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. – Сулейменова Шайза

Дата рождения – 10.09.1928 г.

Возраст – 86 лет

Пол – женский

Национальность - казашка

Адрес -г. Алматы, Ауэзовский район, мкр. Аксай-4 79/7

Поступила – 07.11.14 г.

Время поступления – 11.00

Отделение - терапии

Палата - № 18

Виды транспортировки – на каталке, на кресле, самостоятельно (подчеркнуть)

Аллергические реакции -не знает

Семейное положение: брак зарегистрирован, незарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия – пенсионерка

Социальный статус: 1- служащий; 2- рабочий; 3- работник сельского хозяйства;

4 - пенсионерка; 5- учащийся; 6- домохозяйка; 7- юридическое лицо; 8- служитель культа; 9- безработный; 10- прочее;

Категория льготности: ИВОВ-1; УВОВ-2; воин интернационалист- 3; инвалид детства- 4; инвалид по заболеванию- 5; лица, подвергшееся радиации- 6; лица,приравненные к УВОВ- 7; призывник- 8; инвалид труда-9; переселенцы- 10; прочее-11;

Диагноз направившей организации –перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

Диагноз при поступлении - ИБС, стенокардия напряжения ФК III.Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III фактор риска III

Жалобы при поступлении: больная предъявляет жалобы на боли за грудиной сжимающего,давящего характера,иррадиирующие в левую лопатку и руку,возникающие при физической нагрузке(при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи), а также при психоэмоциональных стрессах, продолжительностью 5-6 минут,купирующиеся приемом нитроглицерина,на одышку с затрудненным вдохом при ходьбе нормальным шагом,головные боли,шум в ушах,снижение памяти,общую слабость, быструю утомляемость.

Anamnes Morbi: Считает себя больной в течение последних 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной ноющего характера,продолжительностью 2-3 минуты незначительной интенсивности при значительных физических нагрузках,проходящие после пребывания в покое. С 2009 (после смерти мужа) года приступы боли в сердце стали сопровождаться повышением давления до 160/100 мм рт. ст., возникали ¾около 2-3 раз в месяц,купирующиеся приемом нитроглицерина. В 20013г. на фоне повышения давления до 200/110 произошел мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечилась стационарно,выписки не предоставлены. В последние 2 года изменился характер болей, они стали давящими, сжимающими, появлялись при ходьбе нормальным шагом, длительностью около 5-6 минут, 1-2 раза в неделю, иррадиировали в левую лопатку и руку. Через 2 месяца состояние стабилизировалось: боли стали возникать только при подъеме на 3 и более этажей, продолжительной ходьбы больная избегала.

Больная состоит на «Д» учете у участкового терапевта-кардиолога по месту жительства.Регулярно получает амбулаторное и стационарное лечение.Последняя госпитализация была в 2013 году. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 2-х недель этого года, выражающееся в учащении болевых приступов за грудиной до 4-5 раз в неделю, появлении общей слабости и одышки при ходьбе,что связывает с психоэмоциональным стрессом пережитым в результате переживаний из-за семейного развода сына.

Из лекарственных препаратов дома принимала: кардиомагнил,кардикет,нормодипин,нитроглицерин нерегулярно.

В связи с ухудшением состояния и перечисленными жалобами: на боли за грудиной сжимающего характера,иррадиирующие в левую руку,возникающие при физической нагрузке (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи), а также при психоэмоциональных стрессах, продолжительностью 5-6 минуты,купирующиеся после приема нитроглицерина,на одышку с затруднением вдоха при ходьбе нормальным шагом,головные боли,шум в ушах,общую слабость, быструю утомляемость, обратилась в городскую поликлинику № 10 по месту жительства. Амбулаторное лечение без эффекта.Больная в связи с ухудшением состояния госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№ 1 в отделение терапии для ВОВ как УТФ.

 

Anamnesis vitae: дата рождения 10 сентября 1928 года родилась,выросла и проживает до настоящего времени в г. Алматы. Второй ребенок в семье. Вскармливался молоком матери до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту, пошла в школу с 7 лет,закончила 10 классов средней школы,в 1945г. была отправлена на фронт,участвовала в ВОВ,после чего до 1955 г. Проживала в Санк-Петербурге,в 1956 г. вернулась в Алматы. Замуж вышла в 27 лет, было 3 беременности (без осложнений), 3 сына. Вдова.В настоящий момент проживает в 3-х комнатной квартире на 3 этаже, в семье (с сыном его супругой и внучкой).

1. Наследственный анамнез:

Отягощен, мать – страдала ИБС.

2. Трудовой анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1955 г., работала бухгалтером в ИП. В 1988 году вышла на пенсию.

3. Материально-бытовой анамнез:

Материально-бытовое и семейное условия хорошие, проживает вместе с сыном и его семьей. Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Перенесенные заболевания в детстве: скарлатина, корь, ОРВИ.

5. Вредные привычки: нет

6. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не производились.

7. Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на ЛС,цветочную пыльцу, непереносимость к пищевым продуктам отрицает.

8. Эпид.анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. Поездки за пределы страны или города отрицает.Контакты с больными туберкулезом,острым вирусным гепатитом,венерическими заболеваниями,СПИД-ом отрицает.

9. Экспертный анамнез: пенсионерка,уч ВОВ

Status praesens objectivus

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней степени тяжести, за счет сердечной недостаточности.
Положение: вынужденное (ортопное)
Сознани е: ясное,в контакт вступает, на вопросы отвечает,эмоционально лабильна
Выражение лица: обычное

Температура: 36,7
Телосложение: гиперстеническое,повышенного питания
Кожа: чистая, сухая, бледная, холодная на ощупь, ногти на руках нормальной формы, тусклые, поверхность гладкая .
Слизистые: Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая.

Лимфатическая система: Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: Степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный.
Костная система: Осанка правильная.коленные суставы измененной конфигурации, асимметричные, движения ограниченное, болезненное. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.Язык обычных размеров, влажный, обложен серовато-белым налетом, сосочки не сглажены.Следы зубов на языке отсутствуют.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр

Дыхание через нос свободное,грудная клетка гиперстеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация

Грудная клетка упругая. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер косонисходящее.Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клетки.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

Линии Справа Слева

Парастернальная Vмежреберье Vмежреберье

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края:

По задним подмышечным линиям – 7 см с обеих сторон

Высота стояния правого и левого легкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 4,5 см с обеих сторон

Аускультация
дыхание ослабленно-везикулярное,в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца
Визуально область сердца не изменена При пальпации: Верхушечный толчок – разлитой, резистентный,в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.Болезненных точек нет

Перкуссия сердца

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая на 0,5 см кнаружи от правого левый край грудины

края грудины

верхняя верхний край III ребра хрящ IV

 

левая на 1см кнаружи от СКЛ срединно-ключичной линии

в 5 межреберье

 

Поперечник сердца – 12,5 см.

 

Аускультация сердца

Тоны сердца глухие.

Ритм правильный

Акцент II тона во втором межреберье справа.

Расщепление: не выслушивается
Ритм галопа: отсутствует

Артериальный пульс на лучевых артериях
Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, частота пульса 80 в минуту, наполнение хорошее, пульс напряжённый (высокий), величина пульсовых волн неодинаковая.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается. АД(r) 140/80 на правой руке, АД(s) 135/80

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

ЖКТ

Осмотр полости рта
Слизистая розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, чистый. Миндалины не видны. Задняя стенка глотки чистая.
Осмотр живота
Живот не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, пупок втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Тонус мышц обычный, болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга от-рицательный.
Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота тимпанический звук.
Печень.
в VI¾Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии межреберье.
Перкуторно нижний край печени из-под реберной дуги не выстоит.
Размеры печени по Курлову:
9 см,¾по правой среднеключичной линии
8 см,¾по передней срединной линии
7 см.¾по левой реберной дуге
Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая, ровная.
Желчный пузырь не пальпируется (отрицательный симптом Курвуазье). Симптомы Лепе-не, Гаусмана, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательны.
Селезенка.
В положении на правом боку:
6 см. Селезенка не¾ 8 см. Поперечник ¾Длинник (по Х ребру) пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр области почек:гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь:не пальпируется.

Диурез: около 1700 мл в сутки, мочеиспускание регулярное, безболезненное.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели нормальной ширины, экзофтальма нет.

 

С учетом жалоб:

на боли за грудиной сжимающего,давящего характера,иррадиирующие в левую лопатку и руку,возникающие при физической нагрузке(при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи), а также при психоэмоциональных стрессах, продолжительностью 5-6 минут,купирующиеся приемом нитроглицерина,на одышку с затрудненным вдохом при ходьбе нормальным шагом,головные боли,шум в ушах,снижение памяти,общую слабость, быструю утомляемость.

анамнеза болезни: болеет в течение последних 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной ноющего характера,продолжительностью 2-3 минуты незначительной интенсивности при значительных физических нагрузках,проходящие после пребывания в покое. С 2009 (после смерти мужа) года приступы боли в сердце стали сопровождаться повышением давления до 160/100 мм рт. ст., возникали ¾около 2-3 раз в месяц,купирующиеся приемом нитроглицерина. В 20013г. на фоне повышения давления до 200/110 произошел мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечилась стационарно,выписки не предоставлены. В последние 2 года изменился характер болей, они стали давящими, сжимающими, появлялись при ходьбе нормальным шагом, длительностью около 5-6 минут, 1-2 раза в неделю, иррадиировали в левую лопатку и руку. Через 2 месяца состояние стабилизировалось: боли стали возникать только при подъеме на 3 и более этажей, продолжительной ходьбы больная избегала.

Ухудшение состояния отмечает в течение последних 2-х недель этого года, выражающееся в учащении болевых приступов за грудиной до 4-5 раз в неделю, появлении общей слабости и одышки при ходьбе,что связывает с психоэмоциональным стрессом пережитым в результате переживаний из-за семейного развода сына.

анамнеза жизни:

возраст: 86 лет

Вдова,в настоящий момент проживает в 3-х комнатной квартире на 3 этаже

Наследственный анамнез:

Отягощен, мать – страдала ИБС.

Перенесенные заболевания в детстве: скарлатина, корь, ОРВИ.

данных объективного исследования:

Общее состояние: средней степени тяжести, за счет сердечной недостаточности.
Положение: вынужденное (ортопное)

расширение границ сердца влево

Тоны сердца глухие

Ритм правильный

Акцент II тона во втором межреберье справа.

Ставим: синдром хронической коронарной недостаточности,гипертензионный синдром

Выставляется предварительный диагноз:

Предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК III.Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III фактор риска III

 

План обследования:

1) Общий анализ крови2) Биохимический анализ крови(общий белок, альбумин, мочевина, креатинин,ренин, адреналин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)3) Общий анализ мочи 4) Микрореакция5) Коагулограмма6) ЭКГ7) Рентгенография органов грудной полости8) Эхо-Кардиография9) Консультация- невропатолога

Лабораторно-диагностические исследования:

Общий анализ крови от 03.11.14

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 5,03 млн./л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 6,8 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 14 мм/ч

Интерпретация результатов:показатели крови в пределах нормы

Биохимический анализ крови 03.11.14

Общий белок 67,8 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 12,5 мкмоль/л

ЛПВП 1,9 ммоль/л

ЛПНП 3,8 ммоль/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

ACT 0,40

АЛТ 0,27

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 5,3 ммоль/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Интерпретация результатов биохимического анализа: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи

Цвет - светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1011

Реакция кислая

Белок - нет

Глюкоза - нет

Кетоновые тела - нет

Билирубин - нет

Уробилиноген - нет

Нитриты - нет

Эпителий 2-3 в п/зр

Лейкоциты 1-2 в п/зр

Интерпретация результатов: показатели в пределах нормы.

Микрореакция: реакция Вассермана отрицательная

 

Коагулограмма от 03.11. 14г АКТ 1сек, АПТВ 39 сек, ПИ 80,4%

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: в пределах нормы.