Клинический анализ крови:
▪ лейкоцитоз от 36×109/л на 1-е сутки жизни или от 26×109/л на 2-е сутки жизни (в остальные дни с учетом возрастных норм);
▪ лейкопения ниже 6×109/л;
▪ нейтрофильный сдвиг формулы крови: палочкоядерные - выше 10%, сегментоядерные - более 80% на 1-е сутки жизни в первые 72 ч жизни;
▪ тромбоцитопения менее 170×109.
Определение маркеров системной воспалительной реакции:
▪ уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл;
▪ уровень С-реактивного белка более 5 мг/мл.
Уровень показателей системной воспалительной реакции оценивается в конце 2-х суток жизни ребенка.
Биохимическое исследование крови. Цель биохимического исследования в данной ситуации - контроль за жизненно важными функциями. Рекомендуется исследовать содержание общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, элетролитов K, Na,Ca.
Микробиологическое исследование проводят с целью обнаружения роста микроорганизмов с дальнейшим типированием и определением видоспецифичности, а также для последующего определения чувствительности к антибиотикам. Биологический материал: аспират бронхоальвеолярного лаважа, мазок из зева, кровь. При отрицательной динамике клинического состояния (нарастание инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточности, нарушение терморегуляции), несмотря на проведение антибактериальной терапии, проводится бактериологическое исследование крови и повторяется бактериологическое исследование из зева.
ПЦР-диагностика в режиме реального времени: рекомендуется в первые часы жизни с целью селективного определения возможного возбудителя. Повторное исследование проводят по показаниям (контроль выявленных возбудителей при первом определении, при ухудшении состояния). Биологический материал: аспират бронхоальвеолярного лаважа, буккальные клетки, кровь.
Исследование плаценты
Такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и служат дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии у новрожденного.
Лечение
В зависимости от тяжести состояния новорожденный с подозрением на врожденную пневмонию должен быть переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных или в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.
Медикаментозное лечение
Эмпирическая антимикробная терапия: комбинация антибиотика пенициллинового ряда с аминогликозидом в течение до 3 дней до получения результатов микробиологического исследования.
В случае ухудшения состояния, прогрессирования патологических признаков и появления новых, а также при отсутствии положительной динамики меняют антибиотик с учетом чувствительности по антибиотикограмме через 48-72 ч. Препарат выбора - антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения. Последующие курсы антибактериальной терапии в случае необходимости назначают с учетом течения заболевания и установленной чувствительности возбудителя.
Иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенного введения. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения вводят строго по инструкции к препарату.
Охранительный режим
▪ Пребывание в условиях микроклимата кувеза;
▪ ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений);
▪ постуральная поддержка;
▪ профилактика болевого синдрома [лидокаин+прилокаин (ЭМЛА крем♠), 10% сироп сахарозы];
▪ контроль температуры тела в зависимости от терморегуляции (контроль температуры в кувезе или открытая респираторная система).
Кроме того, требуются рациональное вскармливание и консультирование родителей.
Омфалит
Омфалит - воспалительный процесс дна пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка, пупочных сосудов.
Код по МКБ-10
Р 38. Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него.
Этиология
Наиболее частые возбудители - бактерии: грамположительные (S. aureus) и грамотрицательные (E. coli, P. mirabilis, Р. vulgaris, M. morganii, P. aeruginosa) и др.
Классификация
Клинические формы:
▪ простой омфалит;
▪ флегмонозный омфалит (диффузно-гнойный);
▪ некротический омфалит.
Клиническая картина
Простой омфалит - наиболее благоприятная в прогностическом отношении и самая распространенная простая форма. Его признаки:
▪ локальная гиперемия;
▪ отек пупочного (умбиликального) кольца;
▪ инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг умбиликального кольца;
▪ длительно не заживающая пупочная ранка, с серозным или серозно-гнойным отделяемым;
▪ периодически покрывающаяся коркой пупочная ранка;
▪ неприятный запах от пуповины или отделяемого из пупочной ранки;
▪ возможно избыточное разрастание гранулирующей ткани, что приводит к формированию фунгуса;
▪ общее состояние ребенка при этом не страдает.
Флегмонозный омфалит (диффузно-гнойный) - помимо вышеописанных симптомов, отмечают:
▪ распространение воспалительного процесса на окружающие ткани;
▪ гиперемию и инфильтрацию кожи в области пупка;
▪ пупочную ранку в виде язвы, покрытую фибринозными наложениями, окруженную плотным кожным валиком;
▪ выделение гноя из пупочной ранки при надавливании на околопупочную область;
▪ флегмону передней брюшной стенки;
▪ ухудшение общего состояния, нарастание интоксикации, повышение температуры тела.
Некротический омфалит развивается у ослабленных детей при присоединении анаэробной инфекции:
▪ некроз кожи и подкожной клетчатки; некротический процесс может охватывать все слои передней брюшной стенки и вызывать перитонит;
▪ мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах;
▪ тяжелыми осложнениями флегмонозной и некротической форм омфалита является восходящая инфекция: тромбоз пупочной, портальной вен, портальная гипертензия, абсцессы печени и сепсис.
Диагностика
Лечащий врач оперативно доводит информацию до заведующего отделения и госпитального эпидемиолога (помощника эпидемиолога) о случае (-ях) у новорожденного (-ых) флегмонозной и/или некротической форм омфалита - в целях контроля за выявлением, оперативной (ежедневной) регистрации гнойно-воспалительных заболеваний и проведения противоэпидемических мер в установленном порядке.
Проводят УЗИ внутренних органов (при подозрении на флегмонозную или некротическую форму омфалита).
Назначают следующие лабораторные исследования:
▪ клинический анализ крови;
▪ бактериологическое исследование крови с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
▪ бактериологическое исследование отделяемого пупочной ранки для определения бактериальных возбудителей;
▪ определение маркеров системной воспалительной реакции (прокальцитонин, С-реактивный белок).
Дополнительно при флегмонозной форме омфалита:
▪ нужна консультация детского хирурга для подтверждения диагноза;
▪ требуется госпитализация в детское хирургическое отделение;
▪ требуется хирургическое вмешательство;
▪ назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности к препаратам, иммунозаместительную терапию препаратами иммуноглобулина для внутривенных вливаний согласно инструкции к препарату.
Дополнительно при некротической форме омфалита:
▪ требуется консультация детского хирурга для подтверждения диагноза;
▪ госпитализация в детское хирургическое отделение;
▪ хирургическое вмешательство;
▪ назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности к препаратам, дезинтоксикационную терапию, иммунозаместительную терапию препаратами иммуноглобулина для внутривенных вливаний, согласно инструкции к препарату.
Дети, которым был поставлен диагноз омфалита, независимо от формы должны быть переведены из акушерского стационара в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а в тяжелых случаях некротической формы омфалита - в отделение хирургии новорожденных.
Лечение
Антибактериальная терапия при флегмонозном и некротическом омфалите; до получения результатов бактериологического исследования и чувствительности микрофлоры рекомендуется парентеральное (внутривенно или внутримышечно) назначение препаратов из группы пенициллинов в сочетании с аминогликозидами, дозы, способ и кратность введения - по инструкции к препарату.
В случае неэффективности лечения в течение трех дней меняют антибактериальную терапию на цефалоспорины II поколения (цефуроксим) - дозы, способ и кратность введения - по инструкции к препарату.
При идентификации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) назначают препараты из группы гликопептидов (ванкомицин); дозы, способ и кратность введения - по инструкции к препарату.
Местное лечение
Если отмечают только покраснение пупочного кольца, без отека и распространения эритемы на кожу вокруг пупочного кольца, лечение не требуется.
При осложненных формах омфалита (флегмонозный и некротический) объем консервативной терапии и показания к оперативному вмешательству определяет хирург.
Профилактика
Соблюдать правил асептики и антисептики при работе с новорожденными. Соблюдать технику действий пересечения пуповины, обработки пуповинного остатка в родильном зале. Ведение пупочного остатка "сухим способом".
Госпитальный эпидемиолог (помощник эпидемиолога), заместитель главного врача стационара совместно с заведующими структурными подразделениями должны обеспечить активное выявление внутрибольничных инфекций путем проспективного наблюдения, которое заключается в следующем:
▪ контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией гнойно-воспалительных заболеваний;
▪ получение ежедневной информации от всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санитарно-эпидемиологического режима и о результатах бактериологических исследований;
▪ расследование причин их возникновения и информирование руководства для принятия неотложных мер.
Учет и регистрация заболеваний новорожденных, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, осуществляется в соответствии с кодами МКБ-10.
Кроме того, следует консультировать матери (родителей) по вопросам ухода за кожей новорожденного, пуповинным остатком в условиях совместного пребывания и после выписки из родильного дома, с отметкой в истории развития ребенка.
Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный.
Список рекомендуемой литературы
1. Базовая помощь - международный опыт / Под ред. Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих; науч. ред. Е.Н. Байбарина, И.И. Рюмина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с. - (Серия "Библиотека врача-специалиста")
2. Заплатников А.Л., Корнева М.Ю., Коровина Н.А. и др. Риск вертикального инфицирования и особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробной инфекцией // Русский медицинский журнал. - 2005. - №13(1). - С. 45-47.
3. Корнева М.Ю., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №2. - С. 48-52.
4. Лобзин Ю.В., Васильев В.В. Токсоплазмоз у беременных: клинические проявления, терапия и медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза // Российский медицинский журнал. - 2001. - №5. - C. 40-41.
5. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. 5-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - Т 1. - С. 184.
6. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н., Миронюк О.В. и др. Врожденные вирусные инфекции и маловесные дети // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1. - №4. - C. 9-13.
7. Приказ №606 Минздрава России от 19.12.2003 г. "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ".
8. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / Под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
9. Рюмина И.И., Шухов В.С., Афонина Л.Ю. Современные возможности профилактики передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - Т. 50. - №5. - С. 5-11.
10. Самсыгина Г.А. Современные проблемы внутриутробных инфекций // Педиатрия. - 1997. - №5. - С. 34-35.
11. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в РФ // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - Т. 46. - №2. - С. 4-7.
12. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Перинатальная инфекция: Пособие для врачей. - М., 1999.
13. [Nosocomial infections in neonatological wards in Bulgaria (2000-2009)] // Akush. Ginekol. (Sofiia). - 2011. - Vol. 50, N 2. - P. 14-9. Bulgarian
14. Barnett E.D., Klein J.O. Bacterial infections of the respiratory tract // Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant / Eds J.S. Remington, J.O. Klein. - Pennsylvania: W.B. Saunders, 2001.
15. Capurro H. Topical umbilical cord care at birth: RHL commentary (last revised: 30 September 2004). The WHO Reproductive Health Library. - Geneva: World Health Organization, 2004.
16. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2005 May. - Vol. 90. - N 3. - P. F211-F219.
17. Hall C.B., Caserta M.T., Schnabel K.C., Boettrich C. et al. Congenital infections with human herpesvirus 6 (HHV6) and human herpesvirus 7 (HHV7) // J. Pediatr. - 2004. - Vol. 145. - N 4. - P. 472-477.
18. Howard R. The appropriate use of topical antimicrobials and antiseptics in children // Pediatr. Ann. - 2001. - Vol. 30. - P. 219-224.
19. Lanari M., Papa I., Venturi V., Lazzarotto T. et al. Congenital infection with human herpesvirus 6 variant B associated with neonatal seizures and poor neurological outcome // J. Med. Virol. - 2003. - Vol. 70. - N 4. - P. 628-632.
20. Lee J.H., Chun J.K., Kim D.S., Park Y. et al. Identification of adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, and respiratory syncytial virus by two kinds of multiplex polymerase chain reaction (PCR) and a shell vial culture in pediatric patients with viral pneumonia // Yonsei Med. J. - 2010 Sep. - Vol. 51, N 5. - P. 761-767.
21. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants - clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems - own experience // Med. Sci. Monit. - 2002. - Vol. 8, N 12. - P. 815-820.
22. Malhotra A., Hunt R.W., Doherty R.R. Streptococcus pneumoniae sepsis in the newborn // J. Paediatr. Child Health. - 2010 Dec 29. doi: 10.1111/j.1440-1754.2010.01929.x. [Epub ahead of print]
23. Mathew J.L., Patwari A.K., Gupta P., Shah D. et al. Acute respiratory infection and pneumonia in India: a systematic review of literature for advocacy and action: UNICEF-PHFI series on newborn and child health, India // Indian Pediatr. - 2011 Mar 7. - Vol. 48, N 3. - P. 191-218.
24. McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W. Infection in the preterm infant // BMJ. - 2004. - Vol. 329. - N 7477. - P. 1277-1280.
25. Mullany L.C., Darmstadt G.L., Khatry S.K., Katz J. et al. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial // Lancet. - 2006 Mar 18. - Vol. 367. - N 9514. - P. 910-918.
26. Remington J.S., Thulliez P., Montoya J.G. Recent developments for diagnosis of toxoplasmosis // J. Clin. Microbiol. - 2004. - Vol. 42. - N 3. - P. 941-945.
27. WHO HIV/AIDS Treatment and Care Protocols for countries of the Commonwealth of Independent States, 2004.
28. Seidel Н.М., Rosenstein B.J., Pathak A., McKay W.H. Primary Care of the Newborn. 4th ed. - Saunders/Elsevier, 2006. - P. 391-393.