(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | Для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Возвращение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на историческую родину | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Морозюк Максим Сергеевич | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| MOROZYUK MAKSYM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилию, имя, отчество не менял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 27 мая 1985 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| город Братск, Иркутская область | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина, приобретенное в связи с образованием | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| государства Украина 24.08.1991 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | мужской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт PO465746 выдан 20.09.2006 г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| орган выдачи 1400 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | украинец | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | христианство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| город Севастополь, улица Крестовского, д. 49, кв. 20, + 79787924967 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | да, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| свидетельство о рождении IV-СТ № 453292 выдано 20.06.1985 г. отделом ЗАГС, центрального района, г. Братска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | Диплом младшего специалиста | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| НК № 25350653 выдан 30.06.2004 г. высшим профессиональным училищем № 123 по специальности «Обработка материалов на станках и автоматических линиях» с присвоением квалификации станочника широкого профиля, оператора станков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с программным управлением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | холост | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| отец | Морозюк | 08.07.1956 | Украина | Украина | пенсионер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сергей | с. Мостовое | Донецкая обл. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Владимирович | Братский р-н | г. Краматорск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Иркутская | ул. Грабовского | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обл. | д. 24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| мать | Морозюк | 25.08.1957 | Украина | Украина, | пенсионер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лариса | г. Краматорск | Донецкая обл. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ивановна | Донецкая | г. Краматорск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обл. | ул. Беляева | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| д. 121 кв. 99 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сестра | Морозюк | 26.12.1978 | Украина | Украина | не | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оксана | г. Братск | Донецкая обл. | работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сергеевна | Иркутская | г. Краматорск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обл. | ул. Дворцовая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| д. 57 кв. 155 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2009 | 09.2011 | ООО «Краматорская ювелирная фабрика | Украина, Донецкая обл., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Укрзолото», ювелир-монтировщик | г. Краматорск | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2011 | 11.2011 | не работал | Украина, Донецкая обл., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| г. Краматорск | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11.2011 | 04.2012 | ООО «Ювелирный завод Багет», | Украина, г. Донецк | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ювелир | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05.2012 | по наст. | не работаю | г.Севастополь, ул. Крестовского, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время | д. 49, кв. 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ювелир | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | заработная плата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| город Севастополь, улица Крестовского, д. 49, кв. 20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Копия паспорта гражданина Украины для выезда за границу с нотариально | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| удостоверенным переводом, копия свидетельства о рождении, копия миграционной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| карты, врачебное свидетельство о состоянии здоровья, справка об отсутствии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ВИЧ-инфекции, фото 4 шт. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||