Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево – правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси.
Угол трансверзального суставного пути (угол Бенета). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнаружи. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Этот угол был впервые описан Бенетом и по этой причине назван его именем. Иначе его называют углом бокового суставного пути. В среднем он равен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом, под углом к первоначальному положению.
Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки состоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или «готическим углом». Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-110°.
Значительный интерес представляют изменения взаимоотношений жевательных зубов при боковых экскурсиях челюсти. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.
До сих пор при изучении движений нижней челюсти последние искусственно разлагали на составные элементы (опускание, выдвижение вперед, в стороны). Это делалось из методических соображений. В действительности, экскурсии нижней челюсти очень сложны, поскольку представляют собой комбинацию различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. Знание их может облегчить изготовление протезов и искусственных зубов. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы. Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии, и жевательный цикл повторяется. После окончания жевания челюсть устанавливается в положение физиологического покоя.
Не вызывает сомнения утверждение, что на рабочей стороне имеет место смыкание одноименными буграми. Иное взаимоотношение боковых зубов не обеспечивало бы растирание пищи. Что касается балансирующей стороны, то здесь возможно как образование контакта между разноименными буграми, так и отсутствие его. Последнее подтверждено исследованиями А.Я. Катца и А.К. Недергина. Это, по-видимому, зависит от выраженности трансверзальных окклюзионных кривых.
Височно-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височной кости, головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной капсулой.
Этот сустав по своему анатомическому строению самый сложный. Инконгруэнтность его суставных поверхностей выравнивается суставным диском. Сустав сложен в функциональном отношении, поскольку обеспечивает большое разнообразие движений – скольжение и вращение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутриутробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функционированию элементами. Это, по мнению В.В. Паникаровского, А.С. Григорьяна и Ю.А. Петросова, подтверждает существование генетического механизма контроля за формообразованием сустава.
Суставная поверхность на височной кости состоит из вогнутой части – суставной ямки и выпуклой – суставного бугорка. Ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – planum timpanicum, отделяющим ее от наружного слухового прохода, вверху – тонкой костной пластинкой, отделяющей ее от мозговой полости, снаружи – задней ножкой скулового отростка, внутри – processus sphenoidalis. Суставной бугорок представляет собой валик, который окончательно оформляется по достижении 6-7-летнего возраста в связи с развитием функции жевания.
Головки нижней челюсти имеют эллипсоидную форму. Их длинные оси пересекаются под сильно варьирующим углом (109-160°). Суставная передне-верхняя поверхность головки покрыта хрящом.
Суставной диск состоит из плотноволокнистой соединительной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми клетками. Края диска утолщены, особенно сзади. Передняя часть диска при сомкнутых зубах прилегает своей верхней поверхностью к суставному бугорку. Задняя часть диска прилегает к суставной ямке. Нижняя поверхность диска, прилегающая к головке нижней челюсти, вогнута и как бы повторяет выпуклость суставной головки. К переднему краю диска прикреплены верхние пучки наружной крыловидной мышцы, обеспечивающей перемещение диска вместе с головкой нижней челюсти. Диск по всему краю срастается с суставной сумкой (капсулой) и делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-задний.
Суставная сумка представляет собой достаточно обширную и податливую соединительнотканную оболочку, допускающую значительный объем движений нижней челюсти. Она прикрепляется к переднему краю суставного бугорка и к каменисто-барабанной щели, а на нижней челюсти – к шейке суставного отростка.
Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава состоит из внутри- и внекапсулярных связок. Связки сустава препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, не восстанавливающейся после перерастяжения. Внутрикапсулярные связки вплетены в стенку капсулы и суставной диск (мениско-височные – передняя и задняя и мениско-челюстные – латеральная и медиальная). Внекапсулярные связки прилегают к наружной стенке капсулы. Это так называемые ободочные связки, не соединенные с капсулой:
1) шилонижнечелюстная (lig. stylomandibulare);
2) височно-нижнечелюстная (lig. temporomanfibulare);
3) клиновидно-нижнечелюстная (lig. sphenomandibulare);
4) крыловидно-нижнечелюстная (lig. pferygomandibulare).
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию сустава. Для выяснения степени свободы движения суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны. Можем определить симметричность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.
Томография – послойное исследование – диагностический метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозиций тяжей, затрудняющих трактовку рентгенограмм.
Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым ртом. Больной лежит на животе, голова повернута и исследуемый сустав прилегает к деке стола. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола, томограмма проводится на глубину 2-2,5 см.
Ширина суставной ямки у основания по линии АВ, соединяющей нижний край слухового прохода с вершиной суставного бугорка; ширина суставной ямки по линии СД, проведенной на уровне вершины нижнечелюстной головки параллельно линии АВ; глубина суставной ямки по перпендикуляру КЛ, проведенному от ее самой глубокой точки к линии АВ, высота нижнечелюстной головки (степень погружения) по перпендикуляру КМ, восстановленному от самой высокой точки вершины головки к линии АВ (почти всегда совпадает с КЛ); ширина нижнечелюстной головки А1В1; ширина суставной щели у основания спереди (АА1 и сзади В1В), а также под углом 45° к линии АВ из точки К в переднем отделе (отрезок а), в заднем (отрезок с).
Реографические исследования. Реография – метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе – реодентография, в тканях пародонта – реопародонтография, околосуставной области – реоартрография. Реографию применяют для ранней и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов – аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.
В реограмме (РГ) различают восходящую часть – анакроту, вершину, нисходящую часть – катакроту, инцизуру и дикротическую зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня); 3) характер нисходящей части (пологая, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена посередине нисходящей части, в верхней трети, близко к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше дикротической волны).
Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной инцизурой. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные – в секундах.