Приобретенные пороки сердца




Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца. Причиной митрального стеноза являются сращения створок митрального клапана вблизи его фиброзного кольца в месте перехода одной створки в другую вследствие хронического ревмоэндокардита.

Уменьшение площади левого предсердно-желудочкового отверстия до 1,5-2 см2 (в норме - 4-6 см2) приводит к увеличению давления в полости левого предсердия в 2-3 раза, вследствие чего развивается гипертрофия стенки и расширение (дилатация) полости левого предсердия. Повышение давления в полости левого предсердия передается на легочные вены, капилляры и артерии, возникает пассивная легочная гипертензия (первый легочный барьер) вследствие чего гипертрофируется правый желудочек. У трети больных, преимущественно молодого возраста, повышение давления в легочных венах рефлекторно является причиной спазма легочных артериол (рефлекс Китаева), вследствие чего появляется активная легочная гипертензия (второй легочный барьер). Правый желудочек, преодолевая сопротивление крови в результате сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, гипертрофируется и затем дилятируется, что вызывает увеличение правого атриовентрикулярного отверстия, появление относительной недостаточности трикуспидального клапана и увеличение правого предсердия. В результате этих изменений развивается застой в венах большого круга кровообращения, увеличивается печень, появляются периферические отеки, асцит. Повышение давления в малом круге кровообращения приводит к проникновению через мембраны капилляров жидкой части крови в интерстициальную ткань и в просвет альвеол легких с отложением в них гемосидерина.

Косвенные признаки митрального стеноза: митральная форма сердца, талия сердца сглажена или отсутствует, по правому контуру увеличена дуга правого предсердия, правый сердечно-сосудистый угол смещен вверх (рис. 19). В правой косой проекции контрастированный пищевод отклоняется левым предсердием по дуге малого радиуса (2-6 см). Степени отклонения пищевода см. рис..20.

Рис. 19. Митральный стеноз на рентгенограммах и цветной доплерограмме.

в

Рис..20. Расположение пищевода.

а - смещение пищевода по дуге малого радиуса; б – смещение по дуге большого радиуса; в - нормальное расположение пищевода.

Рентгенологические изменения в легких при митральном стенозе выявляются раньше клинических симптомов. В прямой проекции тени корней легких расширенны. Вследствие венозной гипертензии легочный рисунок усилен, прослеживается до периферии, становится более плотным. Из – за артериальной гипертензии на периферии легочного поля тени артериальных сосудов укорочены. Отек интерстициальной ткани проявляется в виде линий Керли - четко очерченных горизонтально расположенных линейных теней длиной 2-30 мм, шириной до 2 мм, расположенных на расстоянии 1 см одна от одной на периферии легочных полей над реберно-диафрагмальными синусами, чаще только справа. Продолжительная легочная гипертензия сопровождается развитием гемосидероза легких, обусловленного появлением узелков вокруг комочков гемосидерина, что проявляется появлением мелкоочаговых (1-2 мм) теней, разбросанных по всем легочным полям.

Кальциноз митрального клапана диагностируется рентгенологически в виде интенсивных глыбчатых теней, которые группируются в виде кольца в участке клапана. В выявлении кальциноза митрального клапана высокой разрешающей способностью обладает компьютерная томография. С помощью КТ и эхокардиографии также можно выявить формирование тромба в полости левого предсердия при митральном стенозе.

При ультразвуковом исследовании сердца со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия выявляется расширение полостей левого предсердия и правого желудочка, уменьшение полости левого желудочка, обнаруживают также признаки увеличения правого предсердия и измеряют степень сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Эхокардиография визуализирует фиброз или кальциноз двухстворчатого клапана, а также движение передней и задней створок митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана встречается почти в 10 раз реже, чем стеноз. При недостаточности во время систолы сердца происходит регургитация (обратное течение) крови из левого желудочка в левое предсердие через неплотно закрытые створки митрального клапана. В левом предсердии повышается давление крови, оно гипертрофируется, а позже дилятируется.

Повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены, малый круг кровообращения и полости правого желудочка. Спазм легочных артериол менее выражен, чем при митральном стенозе, так как кровь из левого предсердия свободно поступает в левый желудочек. В левое предсердие поступает больший объем крови (обычная порция из легочных вен и кровь, которая возвратилась к левому предсердию во время предыдущей систолы), в связи, с чем наступает его гипертрофия и дилятация.

Рентгенологически сердце приобретает митральную конфигурацию, определяется выпячивание дуг легочного ствола, левого предсердия, левого желудочка, сглаженность талии сердца, справа - высокое расположение правого сердечно-сосудистого угла (рис. 21). Расширение левого предсердия можно выявить отклонением в правую сторону контрастированного пищевода и увеличением угла бифуркации трахеи до 90° и более; в правой косой и левой боковой проекциях контрастированый пищевод смещается по дуге большого радиуса 7-12 см.

Рис..21. Недостаточность митрального клапана на рентгенограммах и цветной доплерограмме.

Митральная недостаточность сопровождается усилением и деформацией легочного рисунка, расширением корней легких.

Во время рентгеноскопии сердца в прямой проекции выявляется симптом коромысла, который заключается в одновременном движении теней левых желудочка и предсердия в противоположных направлениях. Осью этих движений является граница между дугами левого желудочка и левого предсердия.

С помощью УЗИ, КТ и МРТ можно обнаружить косвенные признаки митральной недостаточности (расширение левых камер сердца, утолщение стенки левого желудочка), а доплерография, КТ, МРТ с контрастированием и вентрикулография позволяют выявить прямой признак недостаточности - регургитацию крови из полости левого желудочка в левое предсердие.

В клинической практике чаще встречается комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза или недостаточности. Рентгенологически при комбинированном пороке с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия контрастированый пищевод отклоняется по дуге малого радиуса, а при преобладании недостаточности митрального клапана – контрастированый пищевод отклоняется по дуге большого радиуса.

Стеноз устья аорты долго не влияет на качество жизни человека благодаря компенсаторной гипертрофии левого желудочка. Нарушение кровообращения возникает при уменьшении площади аортального отверстия до 0,5 см 2 (в норме - 3 см 2). С прогрессированием порока появляется боль в области сердца, отдышка, быстрая утомляемость. Пульс у больных нечастый, малого наполнения, верхушечный толчок сердца усилен и смещен влево. Над аортой выслушивается грубый систолический шум.

Рис..22. Стеноз устья аорты на рентгенограммах и ультрасонограмме.

На рентгенограмме сердце аортальной конфигурации, талия подчеркнута, дуга левого желудочка выступает влево, верхушка сердца опущена вниз и углублена в диафрагму (см. рис..22.). Восходящая аорта локально расширена в месте постоянного влияния тонкой струи крови из суженного отверстия аорты под большим давлением. При рентгеноскопии сокращения левого желудочка глубокие, усиленные, замедленные. Обызвествление аортального клапана, свидетельствующее о значительном сужении отверстия устья аорты выявляют рентгенологически, КТ и УЗИ.

Недостаточность аортальных клапанов. Во время диастолы часть крови из аорты возвращается в полость левого желудочка. Левый желудочек выбрасывает в аорту больший объем крови, чем в норме, вследствие чего сначала развивается его тоногенная дилятация, потом гипертрофия миокарда, позднее развивается миогенная дилятация (см. рис..23.).

Рис..23. Недостаточность аортального клапана на рентгенограммах и доплерограмме.

Больные жалуются на обмороки, быструю утомляемость, шум в ушах, боль в сердце. Во время осмотра у больных обнаруживают бледность кожных покровов, качание главой (симптом Мюссе) усиленную пульсацию сонных и поверхностно расположенных артерий (симптом "танец каротид"). Пульс частый, высокий, верхушечный толчок сердца усилен и смещен влево. Во ІІ-ІІІ межреберьях слева от края грудины выслушивают протодиастолический шум. Систолическое давление высокое, диастолическое резко сниженно.

Рентгенологически: аортальная форма сердца, дуга аорты расширена, талия сердца выражена, дуга левого желудочка выступает влево, верхушка сердца несколько поднята вверх, правый сердечно-сосудистый угол смещен вниз.

При рентгеноскопии отмечается увеличение амплитуды пульсации дуги аорты в момент систолы левого желудочка и уменьшение диаметра аорты во время диастолы.

При аортографии, УЗИ с доплерографией, на скоростных КТ и МРТ с контрастированием отмечается регургитация части контрастованной крови из аорты в полость расширенного левого желудочка.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: