ЛЕКЦИЯ N 22
Сердечная недостаточность.
Дефиниции
Недостаточность кровообращения - патологическое состояние, обусловленное неспособностью организма обеспечить потребности органов и тканей в адекватном кровоснабжении.
· Сердечная недостаточность - недостаточность кровообращения, обусловленная нарушением работы сердца
· Сосудистая недостаточность - недостаточность кровообращения, обусловленная нарушением сосудистой гемодинамики
Виды сердечной недостаточности
I. По первичности нарушения:
1. Первичная (кардиогенная). Миокардиты, пороки сердца.
2. Вторичная (некардиогенная). Гипертоническая болезнь (увеличение риска СН в 3 раза), тиреотоксикоз, коарктация аорты.
II. По происхождению:
1. Миокардиальная
· инфекционный и инфекционно-аллергический миокардит
· токсический миокардит
· гипоксическое и коронарогенное повреждение (последнее – причина 60-70% СН у взрослых, в основном мужчины)
· дефицит субстратов
· кардиомиопатия (около 20%)
2. Перегрузочная
· объемом (клапанная недостаточность)
· давлением (клапанный стеноз)
3. Смешанная
III. По преимущественно пораженному отделу сердца:
1. Левожелудочковая (застой по малому кругу). Митральный и аортальный стеноз и недостаточность
2. Правожелудочковая (застой по большому кругу). Недостаточность и стеноз легочного ствола, трикуспидальный клапан, дефект межпредсердной и межжелудочной перегородок, триада и тетрада Фалло
3. Тотальная
IV. По скорости развития:
1. Острая (минуты, часы)
2. Хроническая (недели, месяцы, годы)
V. По степени выраженности хронической СН
1. Начальная, скрытая
2. Выраженная, с признаками недостаточности кровообращения в покое
а) слабовыраженные нарушения гемодинамики
б) глубокие нарушения гемодинамики
3. Конечная, дистрофическая
Этиология.
Пункты I и II классификации. Дополнительно выделяют перикардиальную форму (перикардит), можно выделить эндокардиальную форму (ревматические пороки сердца) и СН вызванную врожденными пороками сердца.
Этиология перегрузочной сердечной недостаточности
Митральный стеноз
Митральная недостаточность
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Коарктация аорты
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки
Тетрада Фалло
· стеноз легочного ствола
· дефект межжелудочковой перегородки
· декстрапозиция аорты
· гипертрофия правого желудочка
Патогенез.
Три господствующие гипотезы
1. Кардиоренальная модель (40-60-е годы). Отечный синдром. Снижение почечного кровотока. Ухудшение венозного возврата.
2. Кардиоциркуляторная модель (60-80-е годы). Снижение сократимости – констрикция – нарушение периферического кровотока – почки – отеки.
3. Нейрогормональная модель (80-90-е годы). САС (активация через барорецепторы низкого давления – вазоспазм и тахикардия). РААС. Nа – уретический гормон (стимул – растяжение миокарда правого предсердия, снижение реабсорбции натрия в почечных канальцах и увеличение фильтрационного давления в клубочках за счет сужения vas efferens и расширения vas afferens).
Детальные механизмы
1. Понятие насосной функции сердца
· сердечный выброс
· систолический объем, ударный объем, резервный объем
· минутный объем
· сократимость
Снижение сократимости и насосной функции – основное звено патогенеза СН.
2. Основные факторы, регулирующие насосную функцию сердца
· растяжение миокарда и венозный возврат. Закон Франка - Старлинга
· сопротивление. Закон Анрепа
· рефлекс Бейнбриджа - повышение давления в полых венах приводит к рефлекторному увеличению ЧСС
3. Важнейшие проявления СН
а) Первичны е - первичное нарушение выброса
· дилатация (тоногенная - сопровождается увеличением сократимости и миогенная - сопровождается снижением сократимости
· гипертрофия (напряжение - рост - отставание васкуляризации - повреждение). Роль Ca. Нехватка АТФ - активация кальмодумина - активация протеинкиназы- активация протеиносинтеза. Стадии: аварийная, устойчивая, дистрофическая.
· систоло-диастолическая дисфункция.
· выброс
б) Вторичные
· гипоперфузия
· вазоконстрикция (СНС, РАС, эндотелин, вазопрессин)
· задержка воды и солей (РАС и противоположно - Na - уретический гормон)
· одышка (HbCO2)
· цианоз (HHb)
Патогенез отдельных видов СН
1. Митральный стеноз (рис. 100)
· увеличение Р в ЛП - увеличение Р в легочных венах
· рефлекс Китаева (спазм легочных артериол) - увеличение сопротивления оттоку из правого желудочка - гипертензия и застой по малому кругу - отек легких. Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.
ЭКГ признаки: Р - митрале, гипертрофия правого желудочка.
ЭхоКГ: - утолщение створок МК, гипертрофия
- ускорение потока через клапан
2. Митральная недостаточность (рис.101).
Регургитация до 80%. Проявления сходные со стенозом. Дополнительно нагрузка и гипертрофия ЛЖ, а ПЖ без гипертрофии. Отрыв хорды, пролапс, ведут к острой СН.
ЭКГ признаки: Р - митрале (гипертрофия левого предсердия - двугорбый уширенный Р в I, II, AVL).
ЭхоКГ: - дилатация левого желудочка и предсердия
- регургитация
3. Аортальный стеноз (рис. 102). Гипертрофия левого желудочка. Бледность, ангина, синкопы, внезапная смерть.
4. Аортальная недостаточность. Сходные проявления.
5. Трикуспидальная недостаточность (рис. 103).
Дилатация правого предсердия, увеличение Р в правом предсердии и полых венах.
Застой крови по большому кругу. Сердечный цирроз печени.
6. Трикуспидальный стеноз. Редко. Приводит к увеличению Р в правом желудочке и в клинически выраженных случаях к снижению легочного кровообращения. Диспное, синкопы, ангина.
ЭКГ - гипертрофия правого желудочка
ЭхоКГ - Допплер градиент.
7. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). 8-16 %. Сброс “слева - направо”. Увеличение нагрузки на правый желудочек. Увеличение Р в легочной артерии в поздних стадиях.
ЭКГ - вертикальное положение электронной оси сердца
ЭхоКГ - дефект, сброс.
8. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). 15-25 %. Сброс “слева- направо”. Развитие легочной гипертензии.
9. Стеноз аорты (2-11%) и коарктация аорты (15%). Аналогично стенозу аортального клапана.
10. Тетрада Фалло (12-14 %). 1. Стеноз легочной артерии. 2. ДМЖП. 3. Декстрапозиция аорты. 4. Гипертрофия правого желудочка. (5. ДМПП - пентада. Если вместо ДМЖП - ДМПП и нет декстрапозиции аорты - триада). Гемодинамика: стеноз легочной артерии, ДМЖП - сброс “справа-налево” в аорту - синий тип (венозная кровь), снижение МОК в малом круге. Бледный тип когда стеноз невелик и сброс “слева- направо”.
Легочное сердце - гипертрофия правого желудочка при заболеваниях легких. Рефлекс Эйлера: при ухудшении аэрации альвеол-спазм легочных артериол. Этиология: патология бронхов и легких, ТЭЛА, васкулиты.