На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования был поставлен клинический диагноз:
Основной: ЖКБ. Холедохолитиаз. Гнойный холангит. Механическая желтуха. Флегмонозный холецистит.
Лечение оперативное: холецистэктомия под общей анестезией.
В течение 21-го дня проводили коррекцию вводно-электролитного баланса, асептические перевязки раны, обезболивание анальгин 50% – 1ml. На 10 день сняты швы, на 21 день выписан из стационара со значительными улучшениями.
Больной Кокшаров Александр Анатольевич.
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 3.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим постельный. Жалобы на: умеренные тянущие боли по всему животу, болезненность в области шва. Язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка пропитана серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот напряжен, болезнен возле шва. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул отсутствует, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | Диета № 1. S. Promedoli 2%-1.0 на 900 утра S. Promedoli 2%-1.0 на 2200. |
| 4.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим постельный. Жалобы на: умеренные тянущие боли по всему животу, болезненность в области шва. Язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка пропитана серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот напряжен, болезнен возле шва. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул отсутствует, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. Promedoli 2%-1.0 на 900 утра S. Promedoli 2%-1.0 на 2200. |
| 7.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы на незначительную болезненность в области шва. Язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка сухая. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот напряжен, болезнен возле шва. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. Promedoli 2%-1.0 на 900 утра S. Promedoli 2%-1.0 на 2200. |
| 8.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы на незначительную болезненность в области шва. Язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка сухая. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот напряжен, болезнен возле шва. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. Promedoli 2%-1.0 на 900 утра S. Promedoli 2%-1.0 на 2200. |
| 9.04.03. | Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы на незначительную болезненность в области шва. Язык влажный обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка сухая. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот напряжен, болезнен возле шва. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. Promedoli 2%-1.0 на 900 утра S. Promedoli 2%-1.0 на 2200. |
| 10.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалоб не предъявляет. Язык влажный обложен розового цвета. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Швы сняты, рана обработана бриллиантовой зеленью. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот незначительно напряжен, безболезнен. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. | |
| 13.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалоб не предъявляет. Язык влажный розовый. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Швы сняты, рана обработана бриллиантовой зеленью. При пальпации кожа живота одинаковой температуры на симметричных участках, умеренной влажности. В подкожножировой клетчатке дополнительных тканей не выявлено. Живот не напряжен, безболезнен. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Мюсси отрицательны. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Больной выписан с улучшением. |
ЭПИКРИЗ.
Больной Кокшаров Александр Анатольевич, 35 лет, находился во 2 ом хирургическом отделении городской больницы № 1 с 2/IV по 13/IV 2003 года. Поступил со следующими жалобами: острую «кинжальную» боль в эпигастральной области; тошноту, рвоту, сухость во рту. Боли иррадиировала в надплечья.