Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)
Факультет: педиатрический
Кафедра: акушерства и гинекологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, д.м.н. профессор
И.О. Маринкин__________
«___» _________ 2012 г.
Методические указания для работы студентов 5 курса на практическом занятии по теме:
« Фибромиома матки»
Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»
По специальности: 060101 «Лечебное дело»
Форма обучения очная
Разработчики: В.Р. Мухамедшина, Г.А. Авдиюк
Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,
№ протокола___2____
Актуальность: Миома матки - это доброкачественная опухоль матки, встречается до 10% среди гинекологических больных. Диагностика, тактика врача и методы лечения больных разнообразны.
Цель занятия: Сформировать практические знания по диагностике и лечению миомы матки
Входные компетенции: анатомия и гистология матки
Студент должен знать: Этиологию и патогенез миомы матки, классификацию, клиническую картину и диагностику, дифференциальную диагностику заболевания, принципы консервативного лечения, показания для оперативного лечения, виды оперативного вмешательства, принципы профилактики заболевания
Студент должен уметь: Собрать правильно анамнез. Провести клиническое обследование больной. Провести осмотр с помощью зеркал, бимануальное обследование. Уметь правильно провести дифференциальный диагноз.
План занятия.
| 9.30 - 09.40 9.40 - 10.10 10.10 - 11.00 11.00 - 11.10 11.10 - 11.45 11.45 - 11.50 11.50 - 12.10 12.10 - 12.30 12.30 - 12.40 | - Курация больных (осмотр, запись дневников). - Работа в учебной комнате. Проверка знаний студентов путем программированного контроля (5 мин.) и опроса (25 мин.). - Работа в смотровом кабинете. Опрос и осмотр больных с миомой тела матки, уточнения формы миомы, проведение дифференциального диагноза, составление плана лечения. - Перерыв. - Работа в малой операционной. Разбор больных подлежащих оперативному лечению. Объем операции, показания. Проведение инструментального обследования стенок полости матки у больных с миомой тела матки. - Перерыв. - Работа в учебной комнате либо в операционной. - Повторный контроль знаний студентов (осмотр слайдов, препаратов). Решений ситуационных задач. Выписка рецептов. Подведение итогов занятия. Задание к следующему занятию. |
Хронокарта практического занятия — 180 мин.
| Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов (вводное тестирование | Учебная комната | 20 мин. | |
| Работа в отделение оперативной гине-кологии. Сбор специального анамнеза. Знакомство с методикой обследования больной,, принципами формирования диагноза, плана обследования и ведения, методами контроля эффективности проводимого лечения. | 90 мин. | ||
| Разбор тематической больной. Работа в малой лперационной.. | Учебная комната | 30 мин. | |
| Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач. | Учебная комната | 30 мин. | |
| Домашнее задание | Учебная комната | 10 мин. |
Наглядные пособия.
Истории болезни, методические рекомендации
Материалы для оценки знаний студентов:
1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов
2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию
3 Ситуационные задачи
Примеры тестовых заданий:
1. Характерными симптомами для субмукозной миомы являются все,
перечисленные ниже, кроме:
1-. Гиперполименорея.
2-. Схваткообразные боли внизу живота.
3-.Нарушение функции соседних органов.
4-. Выражениая анемия.
5-. Метроррагия.
2. Оптимальный объем операции у пациентки 43 лет при подслизистой миоме и размерах матки до 8-9 недель беременности, шейка матки гипертрофирована.
1-. Пангистерэктомия
2-. Надвлагалищная ампутация матки
3-. Консервативная миомэктомия
4-. Экстирпация матки без придатков
5-. Дефундация матки
3. О наличии подслизистой миомы можно судить на основании проведенных перечисленных ниже методов исследования, кроме:
1-. Транвагинальная эхография
2-. Гистероскопия
3-. Зондирование полости матки
4-. Лапароскопия
5-. Рентгено-телевизионная гистерография.
4: Оптимальный объем хирургического лечения при наличии миомы матки с расположением узла в шейке:
1-: надвлагалищная ампутация матки;
2-: консервативная миомэктомия с использованием влагалищного доступа;
3-: гистерорезектоскопия;
4-:экстирпация матки
5-: хирургического лечения миомы матки такой локализации не проводят.
5: Характерные особенности миомы матки:
1-: доброкачественная, гормонозависимая опухоль.
2-: исходит из поперечнополосатой мышечной ткани.
3-: наиболее часто встречается в пубертатном возрасте и у женщин раннего репродуктивного периода.
4-: склонность к малигнизации.
Контрольные вопросы.
1. Понятие «миома тела матки», частота распространения.
2. Этиология заболевания.
3. Патогенез.
4. Патологоанатомические изменения.
5. Изменения в яичниках.
6. Изменения в матке.
7. Классификация миом.
8. Клиника, диагностика и лечение интерстициональных миом.
9. Клиника, диагностика и лечение субмукозных миом.
10. Лечение субмукозных миом.
11. Клиника, диагностика субсерозных миом.
12. Дифференциальная диагностика.
13. Дополнительные методы обследования.
14. Осложнения миом матки.
15. Консервативное лечение, показания, виды.
16. Показания к хирургическому лечению.
17. Виды хирургического лечения.
18. Показания к лучевой терапии.
19. Гормональные методы лечения.
20. Профилактика миом тела матки.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
ЗАДАЧА№1.
Во время профилактического осмотра у женщины 42 лет обнаружено увеличение размеров матки соответственно 10-недельному сроку беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная, подвижная. Из анамнеза выявлено: менструальная функция не нарушена.
Диагноз? Тактика ведения?
ЗАДАЧА№2.
Больная Н., 39 лет доставлена в гинекологическую больницу с обильным маточным кровотечением. В анамнезе впервые отмечено отсутствие менструации в течение трех месяцев. Два дня назад началось обильное кровотечение из половых путей.
Во время осмотра обнаружено увеличение размеров тела матки до 9-10 недель срока беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная.
При зондировании матки, длина её 10,5 см, стенки полости гладкие, деформации не найдено. Произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб пышный. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
Диагноз? План лечение.
ЗАДАЧА№3.
Больная 53 лет в течение 5 лет состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки соответственно 8-9 недель сроку беременности. Последние 4 года отмечено нарушение менструального цикла: месячные через 60-90 дней, обильные длительные (до 12 дней).3 раза по поводу длительных маточных кровотечений проводилось лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Результат последнего гистологического исследования соскоба: кистозно-железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
Дальнейшая тактика ведения больной? План лечения?
ЗАДАЧА№4.
Женщина 35 лет, в анамнезе в течение 2-х лет отмечается нарушение менструального цикла по типу менометрорагии. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, схваткообразные боли внизу живота в течение 3-х дней. При осмотре найдено: шейка матки сглажена, наружный зев свободно пропускает 2 п/п, в зеве определяется плотное образование 3´4 см, багровосинюшнего цвета. Тело матки увеличено соответственно 7-8 недель беременности.
Диагноз? План лечения?
Литература:
1. Лекции кафедры
2. Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009
3. Вольф, Альфред С. Атлас детской и подростковой гинекологии: пер. с нем. / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг; ред. В. И. Кулаков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.: ил.
4. Гинекологические заболевания: Вып.3/ ред. В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2008. - 176 с.: ил.
5. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с
Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.
По локализации выделяются следующие виды миомы:
-интрамуральная;
-субсерозная;
-субмукозная;
-педункулярная;
-интралигаментарная;
-паразитирующая.
Топографическая классификация:
●субмукозных узлов
0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки;
I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки;
II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки;
●субсерозных узлов
0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;
I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;
II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.
Клиническая классификация:
●клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;
●малые множественные миомы матки;
●миома матки средних размеров;
●множественная миома матки со средним размером доминантного узла;
●миома матки больших размеров;
●субмукозная миома матки;
●миома матки на ножке;
●сложная миома матки.
Этиология. Существуют две теории происхождения клетки предшественника ММ. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость ММ достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки предшественника более правдоподобной.
Патогенез. Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.
С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным.
Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.
Клиника.
У 50–60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10–40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне ММ. При этом у 50–60% пациенток наблюдают незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22–32% — рост узлов, в то время как у 8–27% происходит их уменьшение. Большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах.
Диагностика.
-Общий и гинекологический анамнез.
-Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.
-Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков является рутинным методом исследования и широко применяется для первичной диагностики, а также для динамического наблюдения. С внедрением в хирургическую практику органосохраняющих методов лечения ММ особенно важными являются топическая диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. Значительно расширить диагностические возможности метода позволяет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.
-С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии. Особенностью кровоснабжения доброкачественных миоматозных узлов является формирование перифиброидного сплетения, образованного радиальными, реже — дугообразными артериями, которые отдают внутрь узла терминальные артерии мелкого калибра. Допплерография используется также для оценки эффективности ЭМА.
-Ещё одним методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах является ангиография. Этот метод до настоящего времени не находил широкого применения, однако с началом эндоваскулярных вмешательств на матке его использование является обязательным перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме.
-Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим
контролем.
-Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.
-Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между ММ с проявлениями менометроррагий и аденомиозом, а также прерывающейся беременностью.
Цель лечения: Устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.
Показания к госпитализации
Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.
Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система мирена©).
Хирургическое лечение. Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний:
-подозрение на саркому матки
-при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год),
-размеры ММ свыше 14–16 недель беременности,
-рост ММ в постменопаузе.
-при шеечной ММ,
-нарушении питания в миоматозном узле,
-нарушении функции соседних органов,
-при невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или
неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку.
Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11–12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16–18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания. У 30–55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники–миометрий–эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (фемостон 1/5©, дивина©, климонорм©, цикло-прогинова© и др.) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ливиал©).
Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом предусматривает контроль за состоянием молочных желёз (УЗИ и маммография до 2 раз в год), контроль за свёртывающей системой крови и липидным спектром крови.
Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом.
Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата Гн-РГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35–40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2го типа субмукозного узла в 1й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.
В результате электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана:
-при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ,
-величине миоматозных узлов свыше 5 см,
-длине полости матки более 10 см,
-при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом.
-при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.
Рассматривая вопрос о проведении органосохраняющих операций при субсерозных миоматозных узлах, основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности. Субсерозные узлы типов 0 и 1 небольших размеров не представляют сложности для миомэктомии — методом выбора в этих случаях является лапароскопический доступ. В тех случаях, когда интерстициальный компонент узла выражен, для уменьшения ложа узла и снижения кровопотери в момент операции показано проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. Уплотнение и утолщение псевдокапсулы миоматозного узла облегчают его энуклеацию и позволяют производить миомэктомию менее травматично и бескровно.
Ложе удалённого субсерозного узла должно быть тщательно ушито. К сожалению, лапароскопический доступ не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краёв раны, нередко при энуклеации субсерозного узла образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Ошибка в топографической диагностике и переоценка технических возможностей в использовании лапароскопического доступа чревата несостоятельностью рубца на матке во время беременности и разрывом матки во время беременности и родов. Исходя из этого, определены чёткие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Не следует производить лапароскопическую миомэктомию
-при больших размерах матки (более 12 нед беременности),
-наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов,
-низком расположении (шеечноперешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке,
-при общем количестве миоматозных узлов свыше 4.
Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.
С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.
Клиническая эффективность ЭМА для ММ различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3–4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатомических параметров полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. При субмукозной локализации миоматозных узлов, интерстициальной локализации с центральным и центрипетальным направлением роста выявлено несколько вариантов исхода. Возможна самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов, миоматозные узлы могут выделяться в виде фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита. При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самостоятельной экспульсии целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопии или УЗИ.
Возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект после ЭМА считается также благоприятным, поскольку наряду с уменьшением размеров миоматозных узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию. Уменьшение размеров ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет формировать полноценный рубец после миомэктомии.
При больших и гигантских размерах ММ и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией.
Агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии.
На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро или низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (новинет©, регулон©, линдинет©, мерсилон©, логест©, марвелон© и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1го дня менструального цикла в течение 63–84 сут с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизингсистемы мирена©, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов, а также применением дезогестрелсодержащего орального контрацептива чарозетты© в непрерывном режиме, особенно у курящих женщин старше 35 лет и пациенток с потенциально высоким риском тромбоэмболических осложнений.
После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.
Профилактика. Доказанное снижение риска развития ММ отмечено при длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.