РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫНПР
Вопросы дурного обращения с ребенком, которое определяется как повреждения, наносимые ему в процессе неправильного воспитания, выходят за рамки обсуждения синдрома, первоначально названного синдромом "избитого ребенка". Дурное обращение с ребенком -- это широкое понятие, включающее в себя грубые наказания, физическое насилие, сексуальные злоупотребления, эмоциональное третирование, недокармливание, пренебрежительное отношение к его физическому и эмоциональному состоянию, а также игнорирование родительских обязанностей по уходу за детьми.
Легкость выявления подобных нарушений отчасти зависит от знания врачом нормального развития здорового ребенка. Физические признаки дурного обращения с ребенком достаточно характерны, хотя пренебрежительное отношение и сексуальные злоупотребления выявляются значительно труднее, чем грубая физическая травма.
ПРЕНЕБРЕЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ
Пренебрежительное отношение к ребенку может явиться причиной целого ряда нарушений в его физическом и эмоциональном состоянии. Подобное отношение к младенцам приводит к возникновению синдрома недостаточного роста и развития (НРР). Этот синдром обычно наблюдается в возрасте до 3 лет, хотя и у детей постарше, остающихся в условиях недоедания, обнаруживаются аналогичные проявления.
Пациент поступает в отделение неотложной помощи обычно в связи с различными осложнениями, такими как интеркуррентная инфекция, кожная сыпь, резко выраженный кандидозный пеленочный дерматит или острый гастроэнтерит.
Анамнез острого заболевания может не вызвать у врача настороженности в отношении хронической природы предшествующих осложнений. Осмотр ребенка, однако, дает врачу достаточные основания для диагноза хронического недоедания. Кроме того, нередки явные нарушения гигиены и плохой уход за ребенком. Подкожно-жировой слой у такого ребенка плохо развит, видны выступающие ребра, а кожные складки на ягодицах свободно свисают. На уплощенном затылке часто заметно облысение; это свидетельствует о том, что ребенок целыми днями остается в положении на спине. Мышечный тонус обычно повышен (но иногда такие дети гипотоничны). Повышение мышечного тонуса особенно заметно в нижних конечностях; нередко наблюдается феномен ножниц, как у младенцев с корковым параличом.
У детей с НРР отмечаются также изменения поведенческих реакций. Глаза у них широко раскрыты и косят. Когда ребенка подносят близко к лицу врача, он может отвернуться, чтобы не встретиться с ним взглядом. Такие дети становятся раздражительными при появлении или вмешательстве какого-либо нового лица из медицинского персонала. Их трудно успокоить, а когда их прижимают к груди, они кричат еще больше. Они предпочитают контакт с неодушевленными объектами, а не с людьми и большую часть времени лежат, засунув пальцы в рот. Когда их оставляют в одиночестве, они принимают характерное положение: руки фиксированы в локтях, кисти располагаются над плечами.
Длину и массу тела ребенка следует сопоставить с нормативными кривыми роста. Как правило, в большей мере страдает масса тела, а не рост; впрочем, это зависит от длительности плохого ухода за ребенком. Похоже, что длительный плохой уход за ребенком приводит к замедлению роста головы.
Помимо результатов осмотра ребенка врач должен располагать определенными анамнестическими данными. Они включают следующее: массу тела (для оценки темпов роста); употребление матерью сигарет, алкоголя и (или) сильнодействующих препаратов во время беременности; предыдущие госпитализации; социальное положение родителей. Следует получить и более полные сведения о социальном положении семьи, что осуществляется с помощью медицинских работников социальной службы.
Дети с подозрением на НРР, связанную с неблагоприятной обстановкой в семье и плохим уходом, должны быть госпитализированы. Прибавка в весе во время пребывания ребенка в стационаре практически подтверждает диагноз. Увеличение массы тела у многих детей отмечается лишь через 2--3 недель после госпитализации, период пребывания ребенка в стационаре используется для получения более подробной информации о социальных условиях в семье. В это время проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей с целью выявления признаков физического насилия.
Дети старше 2--3 лет с плохим уходом рассматриваются как "психосоциальные карлики". Отставание в росте у них преобладает над недостатком массы тела. Такие дети демонстрируют классическую триаду -- отставание в росте, невероятную прожорливость (едят остатки пищи в выброшенных консервных банках) и неблагополучную обстановку в семье. Они часто чрезмерно подвижны, при этом их речь растянута и неразборчива. При проведении эндокринологического исследования у "психосоциальных карликов" отмечен низкий или нормальный уровень гормона роста в крови, который не удается повысить стимуляцией инсулином или аргинином. Такие дети также должны быть госпитализированы для проведения обследования и начала соответствующей социальной "интервенции". Эндокринологические расстройства у них быстро устраняются при госпитализации или после помещения их в детский дом.