47. Клиника психологических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
К отдаленным последствиям черепно-мозговой травмы относится психоорганический (энцефалопатический) синдром и поздние (затяжные, вторичные) травматические психозы. О наступлении периода отдаленных последствий можно говорить в тех случаях, когда нарушения, характерные для острого периода, заканчиваются и на фоне ненарушенного сознания образуются стойкие остаточные расстройства психической деятельности. Психические расстройства могут развиться также спустя длительное время после острого периода при полном внешнем благополучии в состоянии больного. В период отдаленных последствий выделяют типы течения: регредиентный, прогредиентный и рецидивирующий, а также относительно стабильные синдромы. Клинические варианты церебротравматического психоорганического синдрома классифицируются в зависимости от наличия основных его трех компонентов - астении, мнестического и интеллектуального снижения, характерологических изменений личности. Травматическая церебрастения - наиболее частое расстройство, как "сквозное" (наблюдается и в острый и в отдаленный периоды), так и "стержневое" (в структуре различных посттравматических синдромов). Отмечают повышенную истощаемость, невыносливость к умственным и физическим нагрузкам, а также к резким, а в ряде случаев - и не очень резким внешним раздражителям - зрительным, слуховым, колебаниям внешней температуры, барометрического давления. Снижается способность к сосредоточению внимания, память. Наблюдаются эмоциональная лабильность, слабодушие, иногда тревожность. Характерны головная боль, часто разлитая, почти постоянная и резко усиливающаяся под действием внешних, в том числе психогенных, и внутренних причин, вазовегетативные и нередко вестибулярные расстройства. Нарушается засыпание, сон поверхностный, отсутствует чувство насыщения сном. Легко возникающая раздражительность является признаком слабости психических процессов и отличается от эпилептической или психопатической эксплозивности быстрой истощаемостью с последующей критической оценкой. Многие больные в связи с непереносимостью внешних физических факторов, повышенной ранимостью даже в мелких житейских конфликтах стремятся избегать их, создают для себя своеобразный щадящий режим жизни. В легких случаях астенические проявления возникают периодически - в связи с неблагоприятными внешними влияниями, интеркуррентными заболеваниями. Более тяжелые травмы приводят к постоянной астении с преобладанием раздражительной слабости. Чем тяжелее церебрастения. тем более выражен адинамический компонент, вплоть до ⌠травматической апатии■, сопровождающейся постоянной вялостью, психической и моторной заторможенностью, снижением побуждений. Психопатоподобный синдром часто проявляется на фоне церебрастении и умеренного интеллектуально-мнестического снижения. Характерна обратная зависимость: чем больше выражены психопатоподобные нарушения, тем слабее астенические. Отмечается также определенное соотношение между глубиной травматического повреждения и степенью характерологичес ких проявлений: чем тяжелее травма и больше органических неврологических симптомов, тем меньше психопатоподобных расстройств, и наоборот. Большое значение имеют условия жизни и преморбидные особенности личности. Существуют два основных варианта психопатизации - истерический и эксплозивный. В первом случае наблюдаются истерические формы поведения и реакции. Больные эгоцентричны, стремятся быть в центре внимания, преувеличивают тяжесть своего состояния, подчеркивают свои часто мнимые заслуги, обнаруживают иждивенческие установки, склонны к преувеличенным требованиям по отношению к предоставляемым государством и семьей материальным благам. Иногда наблюдаются истерическиек конверсионные симптомы ≈ параличи, парезы, астазия-абазия, амавроз, мутизм, истерические припадки. Этот вариант психопатизации прогностически к более благоприятным, но в трудных микросоциальных условиях может протекать по типу патологического (психогенно-ситуационного) развития. Эксплозивные чер ты характерны для более тяжелых черепно-мозговых травм, формируются в более отдаленные после травмы сроки, чаще у лиц зрелого возраста. Эксплозивные аффективные реакции отличаются от раздражительной слабости стеничностью, нередко брутальностью, агрессивными поступками; некоторые больные обнаруживают склонность к алкоголизации. Психопатоподобный синдром часто сочетается с циклотимоподобными расстройствами в виде субдепрессивных и гипоманиакальных состояний различной продолжительности ≈ от нескольких дней до нескольких месяцев. Травматическое слабоумие характерно для наиболее тяжелых травм черепа, нередко является исходом острых церебротравматических психозов или формируется постепенно вследствие присоединения сосудистой патологии, повторных травм и других дополнительных вредностей. О травматическом слабоумии говорят при наиболее выраженной степени интеллектуально-мнестического снижения. Чаще встречается амнестический тип слабоумия - корсаковский синдром с известной сохранностью личности, реже ≈ глобальное псевдопаралитическое слабоумие. Травматическая эпилепсия развивается либо непосредственно после травмы, либо спустя некоторое время, иногда несколько лет или даже десятилетий, часто в связи с соматическими заболеваниями. Эпилептиформный синдром травматического генеза может включать весь спектр судорожных и бессудорожных пароксизмальных расстройств. Отличается от процессуальной эпилепсии преобладанием судорожных припадков над эпизодическими психотическими состояниями. Припадки в целом больше зависят от внешних факторов, протекают на фоне травматической церебрастении, признаки которой особенно усиливаются после припадка. Возможны также истерические припадки, часто переходящие в типичные эпилептические. Характерно регредиентное течение и прекращение припадков через несколько лет, особенно при систематическом лечении. Припадки могут возобновляться по механизму реакции в ответ на внешние или внутренние раздражители (прием алкоголя, резкое переутомление, инфекционные заболевания, повторная черепно-мозговая травма, действие прямой солнечной радиации, психические травмы). Обнаруживаются очаговые неврологические симптомы, вазовегетативные и вестибулярные нарушения. При травматической эпилепсии изменения психической деятельности по эпилептическому типу отсутствуют либо нерезко выражены. Травматический параноид является формой психогенно-ситуационного развития и наблюдается у лиц с паранойяльными чертами в преморбиде. Черепно-мозговая травма приводит к усилению этих характерологических черт, причем астенические нарушения бывают незначительно выраженными. Клиническая картина формируется постепенно, под влиянием психогснно-травматических факторов, совпадающих с типом личности. Характерны сверхценные или систематизированные бредовые идеи отношения, ущерба, на более поздних этапах - преследования, отравления, сопровождающиеся сутяжным поведением. В других случаях, обычно при алкоголизме, обнаруживаются сверхценные и бредовые идеи ревности. В благоприятных случаях выраженность клинической картины может ослабляться, однако полного восстановления не происходит.
Аффективные эндоформные психозы возникают в большинстве случаев у больных, перенесших острые церебротравматические психозы, спустя несколько месяцев или 1≈3 года, редко 5≈10 лет. Протекают в виде маниакальных и депрессивных фазовых состояний продолжительностью 2≈6 мес. Появлению развернутых фаз зачастую предшествуют циклотимоподобные колебания настроения. Первый аффективный приступ обычно развивается в связи с воздействием психогенных или соматогенных провоцирующих факторов, менее продолжителен и сопровождается неглубокими нарушениями сознания. Второй и последующие приступы приобретают характер относительно аутохтонных аффективных фазовых состояний, хотя в сравнении с циркулярным психозом их возникновение больше зависит от внешних провоцирующих факторов. Отмечается "органическая окраска" ≈ включение в структуру аффективного приступа симптоматики психоорганического синдрома, истощаемость аффекта, сочетание гипер- или гипотимии с раздражительностью, тревогой, сенестоипохондрическими образованиями, иногда непродолжительными нарушениями сознания. В промежутках между фазовыми состояниями обнаруживаются церебротравматические нарушения психоорганического типа, психопатоподобные проявления приобретают прогрессирующее течение, а церебрастенические после приступов несколько усиливаются. Галлюцинаторно-бредовые психозы выделяются не всеми психиатрами, так как обычно протекают с эпизодики нарушениями сознания эпилептиформного типа. Поэтому их можно отнести к продуктивным формам сумеречного расстройства сознания. Некоторые случаи рассматриваются в рамках периодических органических психозов, другие ≈ как шизофрения, видоизмененная на фоне психоорганического синдрома.