Инфекционная деструкция легких
Инфекционная деструкция легких – это патологический процесс, характеризующийся омертвением и распадом легочной ткани в результате воздействия патогенных микроорганизмов. Выделяют две формы инфекционной деструкции легких – абсцесс и гангрену легкого.
Этиология
Патологию, как правило, вызывают бактерии (анаэробы, стафилококки, стрептококки), грибы, простейшие.
Классификация инфекционных деструкций легких
1. По этиологии:
· В зависимости от возбудителя
2. По патогенезу
· Бронхогенные (в том числе аспирационные)
· Гематогенные (в том числе эмболические)
· Травматические
3. По клинико – морфологической форме
· Абсцесс гнойный
· Абсцесс гангренозный
· Гангрена легкого
4. По распространенности:
· С поражением сегмента
· С поражением доли
· С поражением более одной доли
· Единичные
· Множественные
· Односторонние
· Двусторонние
5. По тяжести течения
· Легкое
· Средней тяжести
· Тяжелое
6. По наличию осложнений
· Неосложненные
· Осложнения
ü Легочное кровотечение
ü Бактериемический шок
ü Пиопневмоторакс
ü Эмпиема плевры
ü Сепсис
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – воспаление легочной ткани с образованием гнойно-некротического ограниченного очага.
Абсцессы бывают острыми и хроническими.
Этиология:
· Осложнения пневмонии – чаще аспирационной, пневмококковой, стафилококковой.
· Механическая обструкция бронхов – инородное тело, бронхогеный рак, стеноз бронхов
· Инфаркт легкого, ТЭЛА
· Тромбофлебит глубоких вен голени, таза
· Остеомиелит
· Посттравматические изменения при тупых или проникающих ранениях грудной клетки
· Метастазы септических эмболов из внелегочных источников: средостения (эндокардит), поддиаффрагмальной области (абсцесс печени)
Предрасполагающие факторы:
· Курение
· Алкоголизм
· Челюстно-лицевая травма
· Хронический бронхит
· Сахарный диабет
· Грипп
· Иммунодефицитные состояния
· Длительное пребывание на холоде
Патогенез:
Развитие абсцесса легких проходит в 3 фазы:
I. Пневмоническая (инфильтрация --- экссудация--- нагноение --- некроз легочной ткани).
II. Вторая фаза характеризуется вовлечением бронхов, расплавлением некротизированного участка и ограничением воспалительной зоны.
III. В третьей фазе происходит опорожнение полости абсцесса, образуется фиброзная капсула.
Клиника абсцесса легкого:
В ней выделяют 3 периода:
· До прорыва гнойника в бронх
· После его прорыва
· Исход
Но это условное разделение, т.к. возможны мелкие или множественные очаги
Период стадия инфильтрации
Начало заболевания обычно острое
· С общего недомогания повышения температуры до 39-40 и выше (гектическая лихорадка) с ознобами, и проливными потами.
· Боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, движениях на стороне поражения.
· Кашель сухой с небольшим количеством мокроты, может быть мучительным или вовсе отсутствовать.
· Одышка в связи с невозможностью глубокого дыхания.
· Общая слабость, адинамия.
· Артралгии.
· Снижение аппетита.
· Снижение массы тела.
· При осмотре:
ü Бледность или умеренный цианоз, цианотичный румянец, более выраженный на стороне поражения легкого, вынужденное положение на больном боку.
ü Тахипноэ до 30 и более.
ü Пульс учащен.
ü АД имеет тенденцию к снижению (при тяжелом течении - артериальная гипотензия из-за бактериемического шока).
ü Отставание в акте дыхания на стороне поражения.
ü Болезненность при пальпации в межреберных промежутках над очагом поражения.
ü Притупление перкуторного звука.
ü Дыхание ослаблено.
Первый период может длиться от 3 дней до 2-3 недель, в среднем 7-10 дней.
2 период после прорыва гнойника
После прорыва гнойника в бронх, чаще начинается на 2 неделе заболевания и характеризуется:
· Отхождением большого количества мокроты (гнойной, зловонной) до 100-500 мл. в течение нескольких часов (дней) во время приступа кашля («полным ртом»).
· Мокрота при отстаивании разделяется на три слоя:
ü Нижний слой - плотный со сгустками распадающейся ткани (гной).
ü Средний слой - жидкий (слюна).
ü Верхний слой – пенистый (слизь).
· Улучшение состояния пациента (снижение температуры, уменьшение одышки, появление аппетита).
· Кашель - умеренный со слизисто-гнойной мокротой.
· Периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.
· Кровохарканье иногда.
Объективно:
Перкуторно - тимпанический звук.
Аускультативно - амфорическое дыхание.
3 период:
· после полного опорожнения абсцесса легкого и адекватного лечения выздоровления наступает через 6-8 недель.
· в остальных случаях происходит хронизация процесса с периодическими обострениями, признаками хронической интоксикации («барабанные палочки», «часовые стекла», анемия) дыхательной и сердечной недостаточности.
Диагностические критерии:
1. До прорыва:
· Тяжелая интоксикация.
· Лихорадка с ознобами.
· Проливной пот.
· Сухой надсадный кашель.
· Боли в грудной клетке.
· Одышка.
2. После прорыва:
· Улучшение состояния и уменьшение явлений.
· Отделение большого количества гнойной зловонной мокроты (до 150-500мл).
· Трехслойность мокроты.
· «Токсические» изменения в ОАК и ОАМ.
· «Rg» графическая картина.
При формулировке диагноза указывают:
· Этиопатогенический вариант (постпневмонический, обтурационый, аспирационный, гематогенноэмболический, лимфогенный, травматический).
· Локализацию (долю легкого).
· Степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая).
· Осложнения.
Например:
1. Постпневмонический абсцесс средней доли правого легкого, средней степени тяжести, осложненный легочным кровотечением.
2. Острый стафилококковый абсцесс правого легкого с поражением нижней доли, тяжелое течение, эмпиема плевры.
ДМИ:
До прорыва:
· ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ до 40 мм/ч, анемия при тяжелом течении.
После прорыва – постепенное уменьшение изменений.
· «Rg» графия легких:
ü В 1 период –инфильтрация легочной ткани.
ü После прорыва – образование полости с просветлением и горизонтальным уровнем жидкости.
· Общий анализ мокроты – лейкоциты в большой количестве, эластические волокна, обрывки легочной ткани.
· Бактериологический анализ мокроты - определение возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
· Бронхоскопия – с аспирацией гноя для бак. исследования.
Тактика ведения больных:
· Показания к стационарному лечению:
ü Острый абсцесс легкого.
ü Обострение хронического абсцесса больших размеров.
ü Осложненные формы абсцесса легкого.
ü Необходимость хирургического лечения.
· Режим – постельный на период лихорадки.
· Диета – высококалорийная с повышенным количеством белка, витаминов и микроэлементов
· Фармакотерапия:
Цели лечения:
ü Оптимальное дренирование ран.
ü Восстановление общего состояния.
ü Подержание качества жизни.
· Антибактериальная терапия, назначается до признаков клинико-рентгенологического выздоровления:
ü Пенициллины: бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин (в/в, в/м).
ü Канамицин- в/в, затем в таблетках.
ü Аминогликозиды: гентамицин, бруламицин в/в, в/м.
ü Фторхинолины – таривид, ципробай- в/в, per os.
· Дезинтаксикационная терапия:
ü Физ. Раствор.
ü 5% раствор глюкозы.
ü Гемодез.
ü Полиглюкин.
ü Плазма крови.
ü Кровезаменители.
· Гемасорбция, плазмоферез.
· Дренирование и санация полости абсцесса: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия.
· Мукалитики, бронхолитики (бульсавон, ацетилцистеин, эуфилин).
· Иммуномодуляторы: Т- активин, тималин, левамизол, нативная и атистафилококовая плазма, стафилококковый анатоксин.
· Симптоматическая терапия:
ü Жаропонижающие.
ü Обезболивающие.
· Оксигенотерапия.
Вторичная профилактика:
· Рациональное лечение пневмоний
· Профилактика послеоперационных осложнений
Гангрена легких
Гангрена легких – тяжелое заболевание, при котором развивается обширный некроз и распад пораженной легочной ткани, причем этот процесс не склонен к четкому ограничению.
Характерны общее тяжелое состояние больного, гектическая температура тела, озноб, проливной пот, выраженная общая интоксикация организма, одышка, тахикардия, боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле. При аускультации на стороне поражения определяются бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Прорыв в бронх сопровождается сильным кашлем с выделением большого количества (иногда более 1 л) зловонной грязно-серой мокроты.
Предрасполагающими факторами в развитии инфекционной деструкции легких являются курение, хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, алкоголизм, челюстно-лицевая травма, переохлаждение, грипп.
Осложнения абсцесса легких и гангрены
· пиопневмоторакс;
· эмпиема плевры;
· инфекционно-токсический шок;
· сепсис;
· легочное кровотечение.
Диагностика
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Общий анализ кала.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мокроты.
6. Бактериоскопия и посев мокроты.
7. ЭКГ.
8. Рентгеноскопия и рентгенография легких.
9. Спирография.
10. Фибробронхоскопия.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Медикаментозная терапия включает антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие, протеолитические, муколитические препараты, инфузионную терапию, сердечные средства, белковые препараты, витаминотерапию.
4. Постуральный (позиционный) дренаж.
5. Хирургическое лечение (показано при гангрене, легкого, при крупных абсцессах).
Профилактика
Адекватная антибактериальная терапия бронхолегочных заболеваний.
Сестринский уход
1. Уход за больным в период формирования абсцесса и на начальных этапах гангрены производится по общим правилам (см. Хронический бронхит, Острая пневмония).
2. Принципы питания те же, что и при бронхо-эктатической болезни.
3. Обязательным является снабжение больного плевательницей с герметичной крышкой, в которую налито небольшое количество дезодорирующего раствора.
4. Необходимо проводить позиционный дренаж – изменение положения тела, которое вызывает кашель и способствует эффективному выделению гнойной мокроты. Больной из положения на спине постепенно делает поворот на 360°. После каждого поворота на 45° он делает глубокий вдох и форсированный выдох. Такие повороты повторяют 3–5 раз. Закончив повороты, пациент должен хорошо откашляться, затем принять позу «молящегося бедуина» – встать в кровати на колени, опустить голову вниз, коснувшись лбом кровати, опираясь на полусогнутые руки.
Следующая поза – «поиски червя под кроватью». Больной, лежа на кровати на правом боку, наклоняется вниз, стараясь достать обеими руками до пола. Через несколько минут поза воспроизводится из положения на левом боку.
Еще одна поза: больной встает перед стулом со стороны спинки, наклоняется через спинку, опираясь руками о сиденье и опуская голову вниз. Закончив упражнения, больной должен также хорошо откашляться.
Постуральный дренаж проводится в течение 30 мин по 3–4 раза в день. Во время упражнений нужно следить за состоянием больного, так как возможны осложнения в виде кровохарканья и легочного кровотечения. Иногда возникают головные боли и боли в области сердца (в результате перераспределения крови во время принятия поз).
5. Пациент должен находиться в отдельном помещении, которое надо регулярно проветривать. Чтобы избежать неприятного гнилостного запаха изо рта, больному предлагают регулярно тщательно полоскать рот слабым раствором перманганата калия или питьевой соды.
6. Важно следить за выполнением гигиенических процедур (обтиранием тела пациента, систематической сменой постельного и нательного белья.
7. Регулярно требуется измерять температуру тела, АД, подсчитывать пульс и частоту дыхания.
8. Физиопроцедуры при деструктивных заболеваниях категорически запрещены.
9. Нужно контролировать выполнение врачебных рекомендаций, своевременно выявлять возможные побочные эффекты от препаратов (аллергические реакции).
10. Излеченные больные находятся на диспансерном наблюдении, необходимо проверять регулярность посещений врача, сдачи анализов, выполнения всех назначений.
11. Обязательно провести беседу о вреде курения, переохлаждений, пользе закаливания, оздоровительной физкультуры и спорта.