Показания к оперативному вмешательству
Развитие ортогнатической хирургии
Хирургическое лечение нижнечелюстной прогнатии впервые стали применять в начале XX века. Edward Angle на примере пациента, прошедшего курс такого лечения, отмечал улучшение результатов в случае использования ортодонтических аппаратов и ок-клюзионных шин1. Хотя в первой половине XX столетия наблюдался постепенный прогресс в технике перемещения выступающей нижней челюсти кзади, введенная в 1959 г. Trauner и Obwegeser сагиттальная остеотомия ветви послужила началом новой эры в хирургической ортодонтии2. В данной технике использовался внутриротовой доступ, что исключало необходимость неэстетичных кожных разрезов. Сагиттальная остеотомия представляла собой безупречный метод увеличения или уменьшения размеров нижней челюсти при помощи одних и тех же костных разрезов (см. рис. 22-1). В 1960-х годах американские хирурги начали использовать и модифицировать техники оперативного лечения верхней челюсти, разработанные в Европе, а десятилетие интенсивного прогресса хирургического лечения верхней челюсти привело к разработанной Bell3, Epker и Wolford4 техники остеотомии по LeFort I, позволившей перемещать верхнюю челюсть в трех плоскостях пространства (см. рис. 22-2).
Рис. 22-1. Сагиттальная остеотомия может использоваться для продвижения вперед или назад нижней челюсти, как показано на рисунке.
При этом стало ясно, что скелетный открытый прикус, исторически сложная проблема для хирургов и ортодонтов, может успешно корректироваться при помощи перемещения верхней челюсти, иногда в сочетании с нижнечелюстной хирургией. В 1980-х годах прогресс челюстно-лицевой хирургии сделал возможным перемещение одной или обеих челюстей, перемещение подбородка в трех плоскостях пространства и хирургическое перемещение зубоальвеолярных сегментов. Теперь стало возможным планировать хирургическо-ортодонтическое лечение для пациентов с выраженными челюстно-лицевыми аномалиями любого типа.
Рис. 22-2. Локализация разрезов при остеотомии по технике LeFort I. У пациентов с нижней челюстью нормального размера ретрогнатический профиль обусловлен ротацией подбородка вниз и назад. Смещение верхней челюсти позволяет нижней челюсти ротироваться вверх и вперед с точкой ротации в височно-нижнечелюстном суставе, что одновременно уменьшает высоту лица и обеспечивает смешение подбородка вперед.
Выраженность аномалии как показание к ортогнатической операции
Показания к оперативному вмешательству являются слишком серьезной проблемой для одной лишь ортодонтии. Теперь возможно оценить, по меньшей мере приблизительно, границы ортодонтического лечения в количественном аспекте. Как показывают диаграммы «оболочек несоответствия» (см. рис. 22-3), ограничения варьируются в зависимости от требуемого зубного перемещения (зубы могут перемещаться в некоторых направлениях дальше, чем в других) и в зависимости от возраста пациента (ограничения для перемещения зубов практически не изменяются с возрастом, однако модификация роста возможна лишь в период активного роста). Поскольку модификация роста у детей позволяет осуществлять более значительные изменения, чем можно получить у взрослых в результате только зубного перемещения, некоторые ситуации, которые могут поддаваться коррекции при помощи одной только ортодонтии у детей (например, сагиттальная щель 1 см), переходят в разряд хирургических проблем у взрослых. С другой стороны, некоторые аномалии, которые сначала могут считаться менее серьезными (например, обратная сагиттальная щель 5 мм), могут нуждаться в оперативном 
вмешательстве даже в раннем возрасте.
Рис. 22-3. При помощи идеального положения верхних и нижних резцов, показанного относительно осей Xи Y, оболочка несоответствия демонстрирует степень изменения, которое может быть обеспечено посредством одного ортодонтического перемещения (внутренняя оболочка каждой диаграммы), посредством ортодонтического зубного перемещения в комбинации с модификацией роста (средняя оболочка), а также хирургической ортодонтии (внешняя оболочка). Обратите внимание, что возможности каждого лечения не симметричны по отношению к плоскостям пространства. Существует больший потенциал для ретракции, чем для отклонения зубов кпереди, а также больший потенциал для экструзии, чем для интрузии. Поскольку рост верхней челюсти не может быть модифицирован независимо от нижней, оболочка модификации роста для обеих челюстей одинакова. Оперативное вмешательство для перемещения нижней челюсти назад обладает большим потенциалом, чем для ее продвижения вперед.
Следует помнить, что линии на диаграмме несоответствия показывают предел изменения твердых тканей при отсутствии других ограничений в лечении. На практике ограничения со стороны мягких тканей, которые не отражены на диаграмме, нередко становятся определяющим фактором при принятии решения об ортодонтическом или комбинированном ортодонтическом и хирургическом лечении5. Как нельзя точно измерить идеальное положение суставной головки в ямке, так невозможно и определить идеальные эстетические параметры. Диагностика и планирование лечения таких пациентов рассмотрены в главах 6—8. Поскольку при планировании как ортодонтического, так и хирургического лечения большее внимание уделяется мягким тканям, а не костным структурам, следует разработать более тщательную схему клинического обследования мягких тканей лица6.