Коррекция в вертикальной плоскости

До 1970-х годов не было найдено надежного способа лечения проб­лем избыточной и недостаточной высоты лица, обычно сопровож­давшихся выраженным открытым или глубоким прикусом соответ­ственно. В настоящее время, как показано на рисунке 22-6, верх­нюю челюсть можно перемещать вверх довольно успешно, однако ее перемещение вниз не так эффективно. Нижнюю челюсть можно смещать вверх или вниз в передней части, однако стабильного пе­ремещения в области угла нижней челюсти добиться невозможно. Как правило, это означает, что проблемы длинной лицевой моде­ли лучше всего корректировать посредством интрузии верхней челю­сти. При таком способе возможна ротация нижней челюсти вокруг мыщелка, когда происходит одновременное уменьшение угла ниж­нечелюстной плоскости и уменьшение высоты лица. В отличие от этого проблемы «короткого лица» корректируются при помощи хи­рургии ветви нижней челюсти, которая позволяет перемещать ниж­нюю челюсть книзу только в области подбородка, увеличивая угол нижнечелюстной плоскости посредством уменьшения высоты ветви и открытия нижнечелюстного угла, а не посредством ротации на мы­щелке. При изменении вертикального положения нижней челюсти обычно необходимо изменение и ее сагиттального положения.

Рис. 22-7. Перемещение верхней челюсти вверх обычно требуется для коррекции выраженного открытого прикуса. Лицевые пропорции (А и В) и окклюзионные соотношения (С и D) до лечения. Лицевые пропорции (E и F) и окклюзионные соотношения (G и H) после хирургического вмеша­тельства на верхней челюсти.

Оперативное вмешательство на верхней челюсти. Со­временный хирургический подход заключается в остеотомии верх­ней челюсти по TeFort I с перемещением вверх после удаления ко­сти с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание та­ким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе подня­тия верхней челюсти. При необходимости для обеспечения интру­зии может быть частично рассечена нижняя носовая раковина, хо­тя такая процедура требуется редко. Общая высота лица уменьша­ется, если нижняя челюсть реагирует ротацией вверх и вперед, из­меняя свое окклюзионное и постуральное положения.

Рис. 22-7 (продолжение). I — цефалометрическое сопоставление. Отме­тим ротацию нижней челюсти вверх и вперед, что улучшило соотношение челюстей по сагиттали. После вертикального перемещения верхней челюс­ти изменяются постуральное (состояние покоя) и окклюзионное положе­ния нижней челюсти.

После такой ротации в зависимости от функциональных и эстетических требо­ваний может потребоваться дальнейшее оперативное вмешательст­во для коррекции переднезаднего положения нижней челюсти (см. рис. 22-7). Данный тип верхнечелюстной интрузии обеспечивает стабильную коррекцию проблем «длинного лица», поскольку веро­ятность рецидива при этом невелика¹⁴·^|5.

В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеопе­рационный рецидив, так что даже при использовании жесткой фиксации часто теряется более 20% вертикальных изменений¹⁶. Улучшить стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический гидроксилаппатит)¹⁷ и проведения од­новременной остеотомии ветви нижней челюсти¹⁸ (см. раздел о стабильности результатов ортогнатического лечения в конце дан­ной главы).

Рис. 22-8. Смещение нижней челюсти вперед с ротацией для перемещения подбородка вверх и уменьше­нием угла нижнечелюстной плоскости противопоказано из-за высокого риска рецидива. А — цефалометри­ческое сопоставление демонстрирует изменение в результате остеотомии ветви нижней челюсти у пациен­та с недоразвитием нижней челюсти и открытым прикусом. Обратите внимание, что подбородок и нижние резцы были подняты и выдвинуты вперед, нижняя челюсть была ротирована вокруг точки опоры на моля­рах, а нижнечелюстной угол сместился книзу. Удлинение ветви нижней челюсти вызывает растяжение кры­ловидно-нижнечелюстной связки и поэтому нестабильно. В — сопоставление у того же пациента сразу пос­ле оперативного вмешательства и 3 мес. спустя. Обратите внимание на рецидив открытого прикуса, вызван­ный ротацией нижней челюсти вверх в задней части и вниз в передней.

Рис. 22-9. А и В — у этой девочки после неудачного ортодонтического лечения аномалии класса III в сочетании с открытым прикусом в возрасте 17 лет было спланировано ортогнатическое лечение. Обратите внимание на часто сопровождающую нижнюю макрогнатию асимметрию со смещением подбородка влево. В ходе подготовки к хирургической коррекции было проведено удаление верхних и нижних первых премоляров, расправлена скученность нижних резцов с минимальной ретракцией и проведена ретракция верхних резцов, за счет чего сформировалась обратная сагиттальная щель. C и D — в возрасте 18 лет была проведена хирургическая коррекция, заключавшаяся в перемещении верхней челюсти вверх и вперед и остеотомии нижней челюсти по нижней границе с удалением фрагмента кости для уменьшения ее вертикальной высоты в области подбородка и коррекции сред­ней линии. E и F — через 18 мес. после начала прехирургического ортодонтического лечения эстети­ка лица значительно улучшилась. При аномалиях класса III остеотомия верхней челюсти в комби­нации с остеотомией нижней челюсти по нижней границе (без остеотомии ветви) обеспечивает луч­шую стабильность и эстетический результат, особенно в области шеи. Обратите внимание, что хотя асимметрия гениальных углов не была устранена, она не заметна.

Рис. 22-10. A-C — этой 48-летней пациентке требовалась коррекция глубокой резцовой окклю­зии, которая была причиной функциональных и эстетических проблем. План лечения состоял в вы­равнивании зубных рядов без удаления отдельных зубов, перемещении верхних резцов вестибуляр­но, что позволит увеличить сагиттальную щель, хирургическом выдвижении нижней челюсти впе­ред с ротацией подбородка вниз для увеличения высоты лица и постхирургической коррекции окклюзионных соотношений. D-F — продолжительность лечения этой пациентки составила 15 мес. Была получена идеальная окклюзия и эстетика лица. У таких пациентов выдвижение нижней челю­сти уменьшает количество морщин, и они выглядят моложе.

Оперативное вмешательство на нижней челюсти. Па­циенты с длинным типом лица, скелетным открытым прикусом и недоразвитием нижней челюсти по сагиттали часто имеют ко­роткую ветвь нижней челюсти. Как показано на рисунке 22-6, хи­рургическое вмешательство для уменьшения угла нижнечелюст­ной плоскости и закрытия открытого прикуса за счет ротации нижней челюсти вниз в задней части и вверх в передней оказалось крайне нестабильным. Поскольку точкой опоры ротации являют­ся жевательные зубы, в результате такой ротации происходит удли­нение ветви и растяжение крыловидно-нижнечелюстной связки. Данная нестабильность вызвана в первую очередь недостаточной нервно-мышечной адаптацией мощных мышц, прикрепляющихся к ветви, что может привести к рецидиву или ухудшению положе­ния нижней челюсти (рис. 22-8). По этой причине у пациентов с открытым прикусом следует избегать хирургического вмешатель­ства на ветви нижней челюсти без одновременной интрузии верх­ней челюсти.

Рис. 22-10 (продолжение). G — цефалометрическое наложение демонстрирует ротацию нижней челюсти и увеличение угла нижнечелюстной плоскости за счет перемещения подбородка вниз, а гениального угла вверх. Это наиболее стабильный вид выдвижения ниж­ней челюсти вперед.

У пациентов с длинным типом лица часто наблюдается экстру­зия нижних передних зубов, о чем в цефалометрическом отноше­нии свидетельствует увеличение расстояния от режущего края рез­цов до основания подбородка. Эта вертикальная аномалия зубов и подбородка может быть исправлена при помощи ортодонтической интрузии зубов или передней сегментарной остеотомии. Одна­ко часто предпочтительным методом является остеотомия нижней челюсти по нижней границе, направленная на уменьшение высоты подбородка. Для многих пациентов с длинным типом лица наибо­лее успешным является лечение при комбинации интрузии верхней челюсти и перемещения подбородка (рис. 22-9).

Пациенты с коротким типом лица (скелетный глубокий прикус) имеют длинную ветвь нижней челюсти, прямой нижнечелюстной угол и короткое расстояние между подбородком и носом. Очень ча­сто верхние резцы наклонены орально по типу II класса, 2-го под­класса. Несмотря на глубокий прикус, экструзии нижних резцов часто не происходит. У таких пациентов часто наблюдается неболь­шое недоразвитие нижней челюсти. В этих случаях аномалию мож­но охарактеризовать как аномалию класса II с ротацией в класс 1 из-за уменьшения передней высоты лица. Наилучшим лечением для них является сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти для ротации нижней челюсти слегка вперед и вниз, а области ниж­нечелюстного угла слегка вверх (рис. 22-10). Ортодонтическое вы­равнивание нижних зубов может быть осуществлено до или после оперативного вмешательства (см. далее в разделе о сроках лечения).