Окончательное хирургическое планирование. Когда ортодонт сочтет хирургическую подготовку завершенной, должна быть проведена предоперационная диагностика. Она заключается в изготовлении ортопантомограммы, боковой телерентгенограммы, периапикальных снимков межзубных остеотомических участков и изготовлении моделей челюстей. Если планируется оперативное вмешательство на верхней челюсти, то модели должны быть зафиксированы в артикуляторе. Во избежание искажений при снятии слепков стабилизирующие дуги рекомендуется снимать.
В ходе окончательного планирования оперативного вмешательства ортодонт и хирург должны работать в тесном сотрудничестве. Вначале проводят симуляцию хирургических перемещений и оценку профиля мягких тканей на цефалометрических снимках. При получении удовлетворительного функционального и эстетического баланса хирургические перемещения повторяются на гипсовых моделях. Планируемые с помощью цефалометрической симуляции перемещения повторяются и проверяются на моделях челюстей в артикуляторе (рис. 22-28) перед изготовлением межокклюзи-онных хирургических шин. Этот этап помогает хирургу точнее спланировать операцию.
Шины и стабилизация. Мы рекомендуем использование обычной межокклюзионной шины, изготовленной по моделям челюстей, при проведении хирургии моделей, а поскольку данная шина будет определять послеоперационный результат, ортодонт и хирург должны проводить операцию на модели вместе. У пациентов, нуждающихся в послеоперационном протезировании, стоматолог, ответственный за данную фазу лечения, должен также принимать участие в планировании.
Установка моделей на артикуляторе исключает возможность изменения соотношений в ходе лабораторных процедур. Шина изготавливается из самополимеризующегося акрила и затвердевает в барокамере для предотвращения деформаций. Ее толщина должна быть достаточной для обеспечения адекватной прочности, т.е. шина почти никогда не должна быть толще 2 мм в самом тонком участке, где зубы разобщены на минимальное расстояние. Если нижняя дуга не была выровнена перед операцией, то некоторые зубы могут соприкасаться через шину.
Шина должна быть подрезана на щечных поверхностях для обеспечения хорошей гигиены и визуального контроля нормальной установки во время оперативного вмешательства. Лингвальный участок шины может быть толще и при необходимости усилен при помощи дуги, залитой в акрил. При жесткой фиксации и раннем возвращении подвижности челюстей крючки могут быть установлены таким образом, чтобы шина могла быть снята для очистки, однако ее ношение должно продолжаться до того, как могут быть сняты хирургические стабилизирующие дуги и продолжено активное ортодонтическое лечение. Ошибкой является снятие шины без замены стабилизирующих дуг на легкие и более эластичные проволочные дуги (рис. 22-29).
Операция
В настоящее время подавляющее большинство челюстно-лицевых аномалий исправляется при помощи вариаций трех основных операций: остеотомия верхней челюсти по LeFort I, двусторонняя сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти и остеотомия нижней челюсти по нижней границе для перемещения подбородка. Небольшое количество остальных проблем может быть исправлено с помощью сегментарной зубоальвеолярной операции или операции на теле нижней челюсти.
С современной тенденцией уменьшения расходов здравоохранения пребывание пациента в стационаре после ортогнатической операции значительно сократилось. Сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти может быть проведена в течение дня без необходимости в госпитализации на ночь, а остеотомия по нижней границе нижней челюсти практически никогда не требует госпитализации на ночь. Остеотомия верхней челюсти обычно требует госпитализации на одну ночь, а двухчелюстная операция — на 1—2 дня. В постоперационном периоде большое значение имеет работа высококвалифицированного среднего медперсонала, в том числе на дому после выписки пациента из стационара. Пациенту требуется крайне мало болеутоляющих лекарственных препаратов, особенно после оперативного вмешательства на верхней челюсти. Дискомфорт, связанный с длительной иммобилизацией челюстей, уменьшается посредством техники жесткой фиксации.
Пациентам рекомендуется соблюдать мягкую диету (молочные коктейли, картофель, яйца всмятку, йогурт) в течение первых недель после операции. В течение следующих 2 недель они могут постепенно переходить к пище, требующей некоторого жевания, (макаронные изделия, мясо маленькими кусочками) по мере уменьшения дискомфорта. По прошествии 6—8 нед. пациенты должны возвращаться к обычной диете. Обратите внимание, что это совпадает со временем, когда ортодонт разрешает пациенту снимать эластики на время еды.
Данный процесс должен поддерживаться обычным режимом физиотерапии, начинаемой сразу после исчезновения интракапсулярного отека ВНЧС — обычно спустя 1 нед. после операции. В ходе первой недели после операции пациенту рекомендуется понемногу открывать и закрывать рот в возможных пределах. В течение следующих 2 недель предписываются 10—15-минутные сеансы упражнений по открыванию и закрыванию рта, а также осуществление боковых движений. С 3-й по 8-ю неделю амплитуда движений увеличивается. Целью является достижение оптимального функционирования через 8 нед., чтобы предотвратить образование рубцовой ткани, способной ограничить функцию нижней челюсти. Окклюзия и амплитуда движений тщательно отслеживаются по прошествии каждой недели, и в случае возникновения проблем может быть назначена дополнительная физиотерапия.
Как техника жесткой фиксации, так и техника проволочной фиксации предусматривает осмотр ортодонтом на ранних сроках после операции (в течение первой недели) для контроля окклюзии, а также проверки состояния ортодонтической аппаратуры. Время начала постоперационного ортодонтического лечения определяется хирургом в зависимости от заживления и стабильности челюстей, а также от амплитуды движений нижней челюсти. При жесткой фиксации пациенты, начавшие программу челюстных упражнений сразу после операции, часто добиваются удовлетворительного открывания рта через 2—3 нед. после оперативного вмешательства, что позволяет продолжить активное ортодонтическое лечение раньше. При проволочной фиксации требуется иммобилизация в течение 4—6 нед., а активное ортодонтическое лечение откладывается до тех пор, пока пациент не достигнет удовлетворительной амплитуды движений, что часто происходит спустя 3—4 нед. после снятия иммобилизации. При использовании обеих техник фиксации после восстановления челюстной функции к одной из дуг фиксируется пластмассовый сплинт для сохранения окклюзии, и для направления челюстной функции используются легкие межчелюстные эластики.