Паспортная часть
Фамилия Романов
Имя Никита
Отчество Александрович
Возраст 13 лет
Национальность русский
Учится в школе 7 класс
Не работает
Место жительства г. Обнинск ул.Маркса 63
Дата поступления в клинику 03.10.11
Поступил экстренно
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит
Название выполненной операции: аппендэктомия, дренирование брюшной полости 03.10.11 в 23:20
Послеоперационных осложнений нет
Дата курации с 04.10.11 до 10.10.11
Дата выписки 11.10.11
Жалобы
Основные:
В больницу поступил в экстренном порядке с жалобами на постоянные колющие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении.
Общие:
Тошноту и потерю аппетита, сухость во рту, слабость.
Anamnesis morbi
Впервые почувствовал себя больным 3.10.11 около 13: 00 когда появилась боль приступообразного характера в эпигастрии, которая усиливалась при движении, тошнота, потеря аппетита, сухость во рту и слабость. Продолжалась до 16:00-16:30. Потом боль прошла, но слабость и сухость во рту остались, появилась около 21: 00, но уже спустилась в правую подвздошную область и была более интенсивной, тянущей вниз. Повысилась температура до 37.6. Появление болей связывает с употреблением семечек.
Anamnesis vitae
Родился в Обнинске в 1998г., живет с мамой, учится в школе 7 класс
Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное.
Вредных привычек нет
Перенесенные заболевания – детские болезни
Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает
Аллергологический анамнез не отягощен
Наследственных заболеваний нет
Status praesens
Общее состояние: средне тяжелое
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 150см.
Вес 45 кг.
Кожные покровы.
Цвет: бледно-розовый
Влажность: нормальная
Тугор: не снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ)
бледно-розовые.
ногти не деформированы
Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: не выражен
Лимфатические узлы не увеличены
Подкожные вены не расширены
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры: удовлетворительное
Тонус: нормальный.
Кости не деформированы
Функция суставов сохранена
Температура тела 37.2С
Органы дыхания
Осмотр:
Носовое дыхание сохранено
Форма грудной клетки: нормостеническая
Надключичные и подклчичные ямки сглажены
Угол Людовика не выражен.
Межреберные промежутки не расширены.
Направление ребер косое.
Эпигастральный угол менее 90
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки нет
Ассиметрия грудной клетки не отмечается
Тип дыхания: грудной
Дыхание поверхностное, ритмичное
ЧДД=16 в мин.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры не наблюдается
Пальпация грудной клетки безболезненная
Грудная клетка эластичная
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон
Перкуссия:
Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см
Подвижность нижнего края легких:
| Линия перкуссии | Верх | Вниз | Общая |
| Срединно-ключичная | 2.5-3.0 | 2.5-3.0 | 5-6 |
| Средняя подмышечная | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
| Лопаточная | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
Определение нижних границ легких:
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация:
Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное дыхание
Побочных дыхательных шумов нет
Сердечнососудистая система
Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен
артериальный пульс на лучевых артериях синхронен на обеих руках, ритмичный, частота 74 в мин, напряжений, достаточного наполнения
Ад 120/70
Осмотр и пальпация области сердца:
Патологических пульсаций и выпячиваний нет
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии. Положительный, локализованный, низкий
Перкуссия:
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Верхняя | III ребро | В IV м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины |
| Правая | В IV м/р на 0.5 см кнаружи от правого края грудины | В IV м/р по левому краю грудины |
| Левая | В V м/р на 1см кнутри от средино-ключичной линии | В V м/р на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости |
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, ясные,
II тон на легочной артерии и аорте не изменен
Расщепления и раздвоения тонов, шумов нет
Селезёнка.
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет - 6 см, а поперечник - 4 см).
Пальпация: не пальпируется.
При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника
Эндокринная система:
Признаков ожирения нет.
При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные
половые признаки соответствуют полу и возрасту
Мочеполовые органы:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при
пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
Нервная система
Обоняние,вкус, слух и вестибулярный аппарат не нарушены.
Походка обычная.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Минингиальные симптомы отрицательные.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается
Хирургический статус
Осмотр полости рта:
Слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык влажный, тело слегка обложено белым налетом.
Десны розовые,язв некрозов нет.
Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Исследование живота:
Конфигурация- обычная, правая половина отстает при дыхании
Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. В правой подвздошной области дренаж, функционирует- скудное серозное отделяемое. На месте оперативного вмешательства повязка, сухая.
Перкуссия:
Тимпанический перкуторный звук. свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено
Пальпация (поверхностная)
Состояние мышц живота:тонус в норме, напряжение мышц среднее,
расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют
болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Поверхностных опухолевых образований не выявлено,
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось()
Данные глубокой пальпации живота(по Образцову-Стражеско) пальпация слепой, подвздошной кишок, восходящего отдела кишечника невозможна из-за наличия послеоперационных швов в правой подвздошной области, покрытого перевязочным материалом.
На уровне пупка пальпируется поперечно - ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
При пальпации сигмовидной кишки, в левой подвздошной области, она прощупывается в виде гладкого, умеренно плотного цилиндра, диаметром 2 см; подвижная, не урчит.
Печень и желчный пузырь:печень при пальпации безболезненная. Не увеличена
Передненижний край печени несколько заострен, мягкий, ровный.
Размеры печени по Курлову:
| Линия | Размер |
| Правая среднеключичная линия | 9см |
| Правая окологрудинная линия | 8см |
| Левая реберная дуга | 7см |
Желчныйпузырь не пальпируется
Глубокая пальпация поджелудочной железы-в точке Дежардена,Мейо-Робсона 1,2; в треугольнике Шафара безболезненно.
Симптом Катча отрицательный.
Status localis
На перевязке: рана в правой подвздошной области до 7 см, края ровные. Вокруг раны гиперемии и отека нет(отсутствуют признаки воспаления). Швы лежат хорошо, не врезаются в кожу, инфильтрации нет. Умеренная болезненность при пальпации. На область оперативного вмешательства наложена повязка. Повязка сухая. Отдельным проколом выведен дренаж, функционирует- скудное серозное отделяемое.