Типовые нейрохирургические операции




Травмы

Травмы головы относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо - и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут рас полагаться под апоневрозом или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников, которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются темпоральных и окципитальных эмиссариев. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что лобная и затылочная мышца сильно растягивают апоневроз. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (апоневроз ушивается отдельно); 5) наложение давящей повязки.

Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: парных (височной и теменной) и непарных: лобной, затылочной, решетчатой и крыловидной. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.

Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название – стекловидная пластинка. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целости наружной пластинки при наличии перелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости среднюю мозговую артерию, особенно если ее ствол находится в костном канале.

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субдуральное пространство. Между паутинной и сосудистой оболочками различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.

При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если твердая мозговая оболочка цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I – IV пары черепно-мозговых нервов. При повреждении глазодвигательного нерва отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма обонятельного нерва приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. Statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (лицевой нерв).

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (языкоглоточный нерв), дыхания (блуждающий нерв) и парез трапециевидной мышцы (добавочный нерв).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Проникающие повреждения головы. Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось, следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериальное давление.

 

Гематомы

В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей средней мозговой артерии - ветви наружной сонной артерии, проникающей в полость черепа через остистое отверстие. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяются по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное (рис. 6-8). Производят трепанацию черепа по Вагнер-Вольфу.

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между твердой и паутинной мозговыми оболочками. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области плаща, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией, при необходимости возможно также удаление части мозга.

Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении мягкой мозговой оболочки и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессивная трепанация.

Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.

 

 

Опухоли головного мозга

 

Встречаются в виде первичных опухолей, злокачественных или доброкачественных или в виде метастазов. Любая опухоль приводит к (1) (давлению мозга, (2) инфильтрации мозговой ткани, (3) нарушению кровоснабжения, (4) на рушению функции нейронов, (5) нарушению циркуляции ликвора. В связи с этим идеальным является удаление опухоли. Однако иногда это невозможно из-за несовместимых с жизнью последствий самой операции (нарушение жизненных функций). В этих случаях показаны лучения терапия в сочетании с химиотерапией или паллиативные операции: декомпрессивная трепанация, частичное удаление опухоли, шунтирование и т.п.

 

Гидроцефалия

 

Гидроцефалия - или водянка головного мозга - накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушариями. Он связан с первым и вторым желудочками с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой - сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область большой цистерны и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора сосудистыми сплетениями и ее оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в большую цистерну, в предсердие или в брюшную полость.

По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через атланто – затылочную мембрану вводится в большую цистерну. Н.Н.Бурденко и А.Н.Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L1 – L2, производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.

 

Сосудистые заболевания

 

Мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. К сожалению, в 20% случаев Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. При недостаточном поступлении крови по позвоночной артерии отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга. Наиболее выражены симптомы расстройства функции мозжечка: атаксия, нарушение равновесия. При нарушении притока крови по внутренней сонной артерии страдают передние 2/3 головного мозга.

Различают 3 типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком артериальном давлении.

Интракраниальные аневризмы в 42% относятся к внутренней сонной артерии в 20% случаев они наблюдаются на средней мозговой артерии и в 6% на базилярной артерии. При высоком давлении, например при коарктации аорты у молодых людей, возможен разрыв аневризмы с субарахноидальным массивным кровоизлиянием и внезапной смертью. Существует 2 типа оперативного лечения аневризм. Первый - перевязка приводящего отрезка артерии у шейки аневризмы или на протяжении. И второй - окклюзия аневризмы с помощью направленной катетеризации и введения к области аневризмы окклюзирующего материала. Что касается тромбоза мозговых артерий и кровоизлияния в мозг (инсульты), то их лечение пока ограничено консервативными способами.

 

Типовые нейрохирургические операции

Основными (типовыми) операциями на голове следует считать: пункции желудочков мозга, трепанацию черепа (резекционная и костнопластическая). Последняя преследует 2 цели: декомпрессию и доступ к разным отделам мозга.

Пункция переднего рога. Место пункции находится на 2 см кнаружи от коронарного шва. После высверливания отверстия в черепе иглу направляют параллельно серпу мозга к биарикулярной линии на глубину 5-6 см

Пункция заднего рога. Место пункции располагается на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральнее сагиттальной линии. Через фрезевое отверстие иглу направляют, кпереди ориентируясь на верхний наружный край глазницы на глубину 5-6 см.

Трепанация черепа. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-аноневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться прочной соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из 3-х главных этапов.

Первый этап - выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.

Второй этап - выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачков Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет откинуть лоскут и приступить к основному третьему этапу операции: перевязке средней мозговой артерии, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. (рис. 6-19). Кровотечение из краев кости останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не проваливался, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При трепанации по Вагнер-Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и, слегка подпилив основание лоскута, откидывают кожно-апоневротический костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.

При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют, так что образуется дефект в кости, размером 6x6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: