Тяжелые формы отравлений метанолом могут осложниться токсическим поражением почек (острый токсический нефрозо-нефрит), умеренной токсической гепатопатией с болями в правом подреберье, увеличением печени и субиктеричностью склер.
На фоне резкой ацидемии и гипоксии у больных выявляется клиническая картина острого токсического миокардита с болями в области сердца, глухостью тонов и систолическим шумом над всей проекцией сердца. Электрокардиографически наблюдаются замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и выраженные ЭКГ-признаки гипоксии миокарда.
В отдаленном периоде у лиц, перенесших тяжелую интоксикацию метанолом, могут сохраняться психоневрологические расстройства в форме ослабления памяти, вспыльчивости и раздражительности, расстройств по типу "нарушения схемы тела".
Лабораторно-функциональный контроль.
Лабораторная диагностика является основной в дифференциальной диагностике отравлений спиртами и помимо обычных клинических исследований включает в себя кратные измерения КЩС, электролитов (К+, Na+, Ca2+), осмолярности плазмы и на основании этих показателей расчет анионного и осмолярного промежутков.
Рутинные исследования включают общий клинический анализ крови и мочи, определение гематокрита, общего азота, креатинина, креатинфосфокиназы (у больных, длительное время пребывающих в коматозном состоянии), мочевины, АЛТ и АСТ, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Все токсичные спирты увеличивают осмолярность плазмы. Причиной ее увеличения является метаболический ацидоз и связанная с ним трансминерализация. на основании нарушений гидроионного равновесия рассчитвают анионный промежуток (АП), который представляет собой разность между катионом Na+ и суммой основных анионов (Cl-, HCO-3). Нормальные значения АП не превышают 16 мэкв/л (Burkhart K., Kulig K., 1990). Эта цифра отражает вклад экзогенных органических кислот и эндогенных сульфатов и фосфатов, а также катионов Ca++ и Mg++. Общая формула для расчета АП выглядит следующим образом:
АП = Na+ - (Cl- + HCO-3)
Максимально выраженный АП наблюдается при отравлении кислотами, следовательно из спиртов в наибольшей степени его будут формировать этиленгликоль и метанол. Следует отметить, что иногда при метаболическом ацидозе АП не определяется. В основном это происходит при резком снижении HCO-3 и его компенсации гиперхлоремией.
Таким образом, присутствие декомпенсированного метаболического ацидоза с резким снижением бикарбонатов плазмы резистентного к назначению соды, с высоким АП должно настораживать на возможность отравления метанолом или этиленгликолем. Для того, чтобы образовался АП, необходимо время, затрачиваемое на метаболизм этих спиртов. Поэтому метаболический ацидоз проявляется вначале заболевания, а АП формируется позже, в связи с чем кратные измерения электролитов плазмы и КЩС становятся необходимым условием для правильной диагностики острых отравлений спиртами и адекватной их терапии.
В дополнение к АП существенный вклад в лабораторную диагностику отравлений вносят расчеты осмолярного промежутка (ОП). Значение ОП определяется разностью между измеренной осмолярностью плазмы и расчетной осмолярностью. Составляющими ОП являются осмотически активные компоненты плазмы: натрий, остаточный азот и глюкоза. Формула для расчета выглядит следующим образом:
Расчетная осмолярность = 2 Na++ (общий азот: 2,8) + (глюкоза: 18)
ОП = Измеренная осмолярность - расчетная осмолярность
При измерении осмолярности рекомендуются криометоды (для избежания ошибки за счет испарения спиртов). Физиологические значения осмолярности плазмы варьируют от 280 до 300 мОсм/л. Физиологические значения ОП составляют 10 мОсм/л. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при гипонатриемии, гиперлипидемии, гиперпротеинемии, а также при назначении осмотических диуретиков.
При кетоацидозе значение промежутков увеличивается, поэтому необходимы измерения глюкозы и кетоновых тел. Быстрым способом является ацидотест, а также микроскопия осадка мочи, определяющая оксалаты (В.В.Афанасьев, М.Я.Малахова, 1996).
Морфология отравлений
Во время исследования трупа обычно определяется картина, характерная для быстро наступившей смерти: застойное полнокровие внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния, темная жидкая кровь и т.д. При наружном осмотре трупа отмечаются хорошо выраженные трупные пятна с розовато-красным оттенком, цианоз кожи лица, ушных раковин и слизистой оболочки губ, быстро развивающееся трупное окоченение с появлением "гусиной кожи", расширение зрачков. На вскрытии ощущается типичный алкогольный или своеобразный сладковато-приторный запах, особенно если смерть наступила не позже суток после отравления. Скелетные мышцы красновато-коричневатого цвета в связи с образованием метгемоглобина, резкое полнокровие внутривенних органов. Головной мозг и его оболочки полнокровны и в той или иной степени отечны. Сравнительно часто бывают кровоизлияния в продолговатом мозге и варолиевом мосту.
Симметрично расположенные очаги размягчения в полушариях головного мозга, впервые описанные Orthner (1953), наблюдаются в случаях поздней смерти и являются, по-видимому, результатом тяжелых гемодинамических расстройств на поздних этапах интоксикации. При микроскопическом исследовании головного мозга, помимо кровоизлияний и полнокровия, находят выраженные дегенеративные изменения нейронов, особенно в стволовых отделах мозга. В вегетативной нервной системе также отмечаются серьезные нарушения - резкое полнокровие, кровоизлияния, дегенеративные изменения нейронов ауэрбаховского и мейсснеровского сплетения, шейных, подчелюстных и сердечных узлов.
Симметричные очаги размягчения обнаруживают на 4 -16 сутки, располагаются они в полушариях мозга в области центральных узлов - полосатом теле, во внутренней капсуле, реже в мозжечке. Очаги имеют серовато-розовый цвет с точечными кровоизлияниями, с резко отечной перифокальной зоной. Циркуляторные расстройства в головном мозге резко выражены и носят диффузный характер, но они наиболее интенсивны в коре в 3 и 4-ом слоях. Дистрофические изменения в нервных клетках всех отделов мозга в виде набухания, центрального тигролиза цитоплазмы, пикноза, эктопии ядер.
Тяжелые атрофические и дистрофические изменения зрительного и слухового нервов. Еще до развития изменений в зрительном нерве обнаруживают тяжелые дистрофические изменения в нервных клетках ганглиозного слоя сетчатки - тигролиз, сморщивание клеточных ядер, вакуолизация цитоплазмы, гибель нервных клеток. Помимо тяжелых поражений клеток ганглиозного слоя выражены изменения в клетках внутреннего и наружного ядерного слоя. К поражению сетчатки присоединяется восходящая дегенерация зрительного нерва, в котором обнаруживают застойное венозное полнокровие, отек, кровоизлияния, распространенный распад нервных волокон. Изменения в глазу - набухание сетчатки с дистрофией ганглиозных клеток, етчатке, могут быть связаны с наличием в стекловидном теле метилового спирта.
Слизистые оболочки пищеварительного тракта обычно полнокровны, несколько отечны, на поверхности их иногда обнаруживаются точечные кровоизлияния. В легких - мелкоточечные кровоизлияния под плевру, диапедезные кровоизлияния в легочную ткань, которая нередко отечна. Почки и печень полнокровны, в них явления белковой дистрофии. В случаях смерти позже 3-4 сут после отравления дистрофические изменения канальцевого эпителия почек перерастают в резко выраженный некробиоз и затем в некроз. Довольно характерны субэпикардиальные кровоизлияния на боковой и задней поверхностях правого желудочка сердца и предсердия, гистологически - интерстициальный отек миокарда.
В легких - катаральный бронхит, пневмония.
Неотложная помощь
1. Активная детоксикация.
Промывание желудка, солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. Применение гемодиализа или перитонеального диализа значительно ускоряет выведение метанола из организма. Указанные методы следует чередовать в процессе токсикогенной фазы до полного выведения яда из организма.
2. Специфическое лечение.
При поступлении больного в стационар этиловый спирт назначается внутрь в виде 30% раствора в количестве не менее 100 мл. Затем каждые 2 ч по 50 мл 4 - 5 раз. В коматозном состоянии этиловый спирт следует вводить внутривенно капельно в виде 5% раствора (из расчета 1 г/кг в сутки), при постоянном контроле. Принято считать, что метаболизм спиртов не зависит от их концентрации в крови, однако клинический опыт свидетельствует, что наиболее оптимальным лечебным уровнем этанола в крови является 0,5 - 1,0 %о, что вполне достаточно как для торможения метаболизма метанола, так и его токсичности в целом. Лечение этанолом должно продолжаться не менее 72 часов, то есть в течении всей токсикогенной фазы.
3. Симптоматическая терапия
В остром периоде отравления основное внимание следует уделять лечению ацидоза. На него следует направлять основные усилия, так как ацидоз представляет главную опасность для жизни пациента. Степень нарушения зрения также во многом зависит от того, насколько быстро и в какой степени удается купировать ацидоз. Ощелачивание плазмы следует проводить до тех пор, пока pH мочи не достигнет нормы.
При нарушении зрения - ретробульбарное введение атропина и гидрокортизона. При нарастающем отеке мозга - повторные люмбальные пункции.
В остальном симптоматическая терапия должна проводиться по принципам посиндромной терапии.
Методика обнаружения в биосредах организма
Для анализа метилового спирта в биосредах организма нами использовалась методика газовой хроматографии с детектором по теплопроводности (металлическая колонка диаметром 3 мм и длиной 2 м; температура колонки 60°С; твердый носитель - целит С-22 с 10% полиэтиленгликолем 1500) (Лисовик Ж.А., Колдаев А.А., 1980).
Метиловый спирт определялся в виде алкилнитритов. Его содержание в крови колебалось в пределах от 0,09 до 8,75 мкг/мл, в моче - от 0,05 до 7,15 мкг/мл; а в промывных водах в среднем составляла 0,27±0,02 мкг/мл. Чувствительность метода в исследуемой пробе достаточно высока и составляет 0,005 %о.
Муравьиная кислота определялась тем же методом газовой хроматографии с детектором по теплопроводности, но с использованием иных колонок и селективных сорбентов (колонка стеклянная 1,2 м x 3,5 мм, температура колонки 60°С, сорбент Cromosorb W-AW-DMCS 1% H3PO4 10% SP-1200). Муравьиная кислота анализировалась качественно в виде эфирного экстракта и постоянно обнаруживалась в крови пострадавших от отравлений метиловым спиртом.
Этиленгликоль
Основные представители и синонимы: Гликоль; Этандиол-1,2; Антифриз; Тормозная жидкость.
Химическая формула:HOCH2CH2OH
Физико-химические свойства.
Молекулярная масса62,07
Температура кипения197,6°С
Температура плавления15,6°С
Плотность1,113
Растворимость в воденеограниченная
Бесцветная, сиропообразная, сладковатая на вкус жидкость, не имеющая запаха. Хорошо смешивается во всех отношениях с водой, этанолом и ацетоном. Плохо растворяется в жирах и эфире.
С одноосновными кислотами образует неполные и полные эфиры. При действии щелочных металлов образует гликоляты, а под влиянием различных водоотнимающих веществ (H2SO4, ZnCl2) - уксусный альдегид. Окисляется до щавелевой кислоты.
Растворим в воде. Малолетуч. Загрязняет водоемы.
Легко воспламеняется от открытого пламени. Разлитая жидкость выделяет при нагревании воспламеняющиеся пары.
Методы получения и область применения.
Получение
Получается гидролизом этиленхлорида или из дихлорэтана под действием солей угольной или муравьиной кислоты при высокой температуре и давлении.
Применение
Применяется для получения динитрата этиленгликоля при изготовлении незамерзающего динамита; входит в состав незамерзающих жидкостей для охлаждения радиаторов - антифризов В-2 и глизантина; в производстве целлозольва и его сложных эфиров, диоксана и т.п.; для замены глицерина; растворы H3ВО3 в этиленгликоле - электролит для конденсаторов; пластификатор для связующих веществ (в смеси с клеем) в производстве целлофана, полиэфиров, синтетических волокон и т.п.; растворитель красок; для изготовления чернил; в текстильной, кожевенной, табачной, фармацевтической, парфюмерной промышленности.
Тормозная жидкость ГТЖ-22 содержит этиленгликоль и другие гликоли.
Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, монобутил и т.д.) с общим названием целлозольфы.
Смертельные дозы и концентрации.
Смертельная доза - около 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови - 1,5 г/л, смертельная - 2,4 г/л. По данным Baselt R. (1982) данные о смертельных концентрациях различны (до 0,5 г/л).
Токсическая концентрация в крови - 500-1500 мкг/мл; летальная в крови - в среднем 2400 мкг/мл (Современные методы химико-токсикологического анализа, 1986).
Отношение, концентраций в тканях и органах: (мышцы, легкое, мозг): (печень, почка): моча 1: 2: 8-10 (Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений, 1980).
Пути поступления в организм.
Пероральный, перкутанный.
Острое отравление парами маловероятно ввиду малой летучести.
Метаболизм, биотрансформация и пути выведения из организма
Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. При отравлении крыс этиленгликолем, меченным 14С, неизмененный этиленгликоль обнаруживается в организме в течение 10 дней. Выводится с мочой.
Резорбция этиленгликоля завершается через час после его приема. Максимальная концентрация спирта в крови (С max) колеблется в пределах 1 - 4 час (Goldfrank L., 1994). Период полувыведения (T0,5) этиленгликоля и его токсического метаболита - гликолевой кислоты - составляют от 2,9 до 4,9 и 7 час соответственно (Jacobsen D. et al., 1988). В присутствии этанола T0,5 увеличивается до 17 час. Объем распределения этиленгликоля равен 0,8 л/кг (Baselt R., 1982).
Большая часть подвергается метаболизму в печени, с образованием токсических метаболитов: глиоксоль, гликолевая и щавелевая кислоты. Пусковые процессы определяет алкогольдегидрогеназа печени, превращая этиленгликоль в гликольальдегид. Последний претерпевает дальнейшие превращения, окисляясь альдегиддегидрогеназой в гликолевую кислоту. Считают, что альдегиды более токсичны по сравнению с исходным спиртом и собственными метаболитами. Установлено, что назначение ингибиторов альдегиддегидрогеназы увеличивает летальность при отравлении этиленгликолем (Eckfeldt J.H., Kershaw M.J. 1986). При обмене этиленгликоля скорость - лимитирующей реакцией в его метаболическом цикле считают переход гликолевой кислоты в глиоксиловую (Goldfrank L., 1994).
Предполагаются два пути превращения этиленгликоля. Основной путь: этиленгликоль -> гликолевый альдегид -> гликолевая кислота -> аминоуксусная кислота -> гиппуровая кислота. Другой путь: - превращение гликолевой кислоты в щавелевую, последняя превращается в оксалат кальция. В ходе обмена этиленгликоля фракция финального метаболита - оксалата кальция - составляет от 0,5 до 10%. Он не полностью экскретируется почками и откладывается в тканях в виде соли.
Легкие и почки являются основными путями выведения спиртов и продуктов их обмена, особенно в случае скомпроментированного печеночного метаболизма (т.е., чем сильнее "выхлоп", тем в большей степени повреждена печень) (В.В.Афанасьев, М.Я.Малахова, 1996). Этиленгликоль в основном выводится почками. Интенсивность почечной экскреции этиленгликоля возрастает с увеличением принятой дозы (McChesney E. et al., 1971).
Образуется значительное количество СО2, выделение которой может доходить до 60% от дозы, 23% радиоактивности обнаружено в моче в виде неизмененного этиленгликоля и только 0,1-4% в оксалатах.
Основной механизм действия и патогенез отравления.
Психотропное (наркотическое), нефротоксическое, гепатотоксическое действие.
Сосудистый и протоплазматический яд, вызывает ацидоз.
Метаболит этиленгликоля - гликолевая кислота - является ингибитором тканевого дыхания, которое усиливается в условиях ацидоза. С одной стороны ацидоз, сам по себе блокирует тканевое дыхание, а с другой - накопление ионов водорода, замедляет образование муравьиной кислоты (Jacobsen D. et al., 1988). Последнее заключение имеет прямое отношение к проведению терапии этанолом, когда ацидоз не является противопоказанием к его назначению. Образующийся в ходе обмена этиленгликоля оксалат кальция не полностью выводится почками и откладывается в тканях в виде соли. Однако подтверждений прямого токсического эффекта оксалата кальция в литературе не обнаружено, хотя полагают, что гипокальциемия лежит в основе изменений ЭКГ, в частности, является причиной увеличения интервала Q-T, а также формирует тетанию (Kulig K. et al., 1984). С другой стороны, при отравлении этиленгликолем кристаллы оксалата кальция образуются в почках, мозге и легких, сто несомненно не способствует улучшению функции этих органов. Считают, что в формировании цитотоксического эффекта этиленгликоля главную роль играет гликолевая кислота и ее метаболит - глиоксиловая кислота, тканевые уровни которых определяют нефротоксический эффект этиленгликоля. Таким образом, метаболизм этиленгликоля, как и метанола, является примером реакции токсификации, а алкоголь- и альдегиддегидрогеназы - двумя основными ферментами, обеспечивающими образование токсичных метаболитов при обмене этого спирта.
Клиника отравления.
Течение отравления делится на три периода:
1) скрытый (рефрактерный);
2) мозговых явлений;
3) почечно-печеночных поражений.
Выраженная почечная патология проявляется главным образом при тяжелом отравлении.
Вслед за приемом жидкости наступает состояние нерезко выраженного опьянения, которое сменяется скрытым периодом, длящимся обычно от 4 до 12 ч. Затем возникают сильное недомогание, головная боль, нарушение координации движений, тошнота, рвота, боли в животе. Отравление переходит во вторую стадию, которая длится обычно 2-3 дня: преобладают симптомы поражения центральной нервной системы (быстрая потеря сознания, возбуждение с некритической оценкой своего состояния). Наступление сопора свидетельствует о тяжелом течении интоксикации и нередко является предвестником комы. Коматозное состояние может смениться эйфорией, и течение отравления принимает как бы обратное развитие.
Симптомы поражения почек и печени наступают сразу же или спустя несколько дней после затухания мозговых явлений. В некоторых случаях боли в пояснице и правом подреберье, мучительная жажда, олигурия, анурия и другие гепаторенальные явления даже опережают вторую стадию. При обследовании больных отмечают положительный симптом Пастернацкого, увеличение и болезненность печени, низкую относительную плотность мочи, альбуминурию, повышение артериального давления и т.д. Отличительной особенностью является обнаружение кристаллов оксалатов в осадке мочи. Больные умирают обычно на 12-14 день от острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, кровоизлияния в мозг или гиперкалиемического паралича сердца.
Изучение тяжелых отравлений показало, что как в период мозговых явлений, так и в период гепаторенальных поражений умирает примерно равное количество больных независимо от принятой дозы.
Не существует большой разницы между смертельными дозами и клиническим течением отравления антифризом и тормозной жидкостью, однако антифриз вызывает более резко выраженные мозговые расстройства, чем ГТЖ-22.
Клиническая диагностика отравлений этиленгликолем и содержащими его жидкостями нередко осложняется тем, что пострадавшие обычно скрывают факт употребления технической жидкости, а течение отравления на первом этапе весьма сходно с алкогольным опьянением. В некоторых случаях это приводит к диагностическим ошибкам и даже к неоправданному оперативному вмешательству (лапаротомия).
Зарубежные клиницисты выделяют 4 стадии отравления этиленгликолем, при этом данная стадийность является отличием от отравления метанолом и изопропанолом (В.В.Афанасьев, М.Я.Малахова, 1996).
Первая стадия (до 12 час после приема) проявляется центральным депримирующим действием; вторая (12 - 36 час) - метаболическими сдвигами и нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Во время 2-й стадии наблюдаются одышка, цианоз, а также респираторный дистресс-синдром и кардиомегалия. Часто развиваются первичные осложнения в виде острой сердечной недостаточности и сосудистого коллапса. Считают, что респираторный дистресс-синдром имеет некардиогенную природу (Catchings T. et al., 1985).
Третья стадия процесса включает в себя признаки почечной недостаточности, ранними симптомами которой являются интенсивные боли в области почек. Олигурия и анурия развиваются спустя 72 часа после отравления. В более легких случаях почечная недостаточность заканчивается протеинурией, гематурией и увеличением мочевины, креатинина. При тяжелых отравлениях восстановление функции почек начинается через 40-50 дней (Collins J. et al., 1970).
4-ая стадия - стадия отдаленных центральных нарушений, которые включают в себя паралич черепно-мозговых нервов, в основном шестой пары (Factor S., Lava N., 1987).
Лабораторно-функциональный контроль.
Лабораторная диагностика является основной в дифференциальной диагностике отравлений спиртами и помимо обычных клинических исследований включает в себя кратные измерения КЩС, уровня электролитов (К+, Na+, Ca2+), осмолярности плазмы и на основании этих показателей расчет анионного и осмолярного промежутков.
Рутинные исследования включают общий клинический анализ крови и мочи, определение гематокрита, креатинина, креатинфосфокиназы (у больных, длительное время пребывающих в коматозном состоянии), мочевины, АЛТ и АСТ, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Все токсичные спирты увеличивают осмолярность плазмы. Причиной ее увеличения является метаболический ацидоз и связанная с ним трансминерализация. На основании нарушений гидроионного равновесия рассчитывают анионный промежуток (АП), который представляет собой разность между катионом Na+ и суммой основных анионов (Cl-, HCO-3). Нормальные значения АП не превышают 16 мэкв/л (Burkhart K., Kulig K., 1990). Эта цифра отражает вклад экзогенных органических кислот и эндогенных сульфатов и фосфатов, а также катионов Ca++ и Mg++. Общая формула для расчета АП выглядит следующим образом:
АП = Na+ - (Cl- + HCO-3)
Максимально выраженный АП наблюдается при отравлении кислотами, следовательно из спиртов в наибольшей степени его будут формировать этиленгликоль и метанол. Следует отметить, что иногда при метаболическом ацидозе АП не определяется. В основном это происходит при резком снижении HCO-3 и его компенсации гиперхлоремией.
Таким образом, присутствие декомпенсированного метаболического ацидоза с резким снижением бикарбонатов плазмы, резистентного к назначению соды, с высоким АП должно настораживать на возможность отравления метанолом или этиленгликолем. Для того, чтобы образовался АП, необходимо время, затрачиваемое на метаболизм этих спиртов. Поэтому метаболический ацидоз проявляется в начале заболевания, а АП формируется позже, в связи с чем кратные измерения электролитов плазмы и КЩС становятся необходимым условием для правильной диагностики острых отравлений спиртами и адекватной их терапии.
В дополнение к АП существенный вклад в лабораторную диагностику отравлений вносят расчеты осмолярного промежутка (ОП). Значение ОП определяется разностью между измеренной осмолярностью плазмы и расчетной осмолярностью. Составляющими ОП являются осмотически активные компоненты плазмы: натрий, остаточный азот и глюкоза. Формула для расчета выглядит следующим образом:
Расчетная осмолярность = 2 Na+ + (общий азот: 2,8) + (глюкоза: 18)
ОП = Измеренная осмолярность - расчетная осмолярность
При измерении осмолярности рекомендуются криометоды (для избежания ошибки за счет испарения спиртов). Физиологические значения осмолярности плазмы варьируют от 280 до 300 мОсм/л. Физиологические значения ОП составляют 10 мОсм/л. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при гипонатриемии, гиперлипидемии, гиперпротеинемии, а также при назначении осмотических диуретиков. Ложноотрицательные - при низких концентрациях этиленгликоля в крови.
Таким образом, метанол и этиленгликоль формируют наиболее высокие значения АП и ОП. При отравлении изопропанолом ОП образуется только при сопутствующей гипотензии. При кетоацидозе значение промежутков увеличивается, поэтому необходимы измерения глюкозы и кетоновых тел. Быстрым способом является ацидотест, а также микроскопия осадка мочи, определяющая оксалаты (В.В.Афанасьев, М.Я.Малахова, 1996).
Морфология отравлений.
3 стадии отравления: 1 - рефрактерная, 2 - мозговая, 3 - почечная.
1. У погибших в рефрактерной стадии наиболее существенные и постоянные изменения обнаружены только в ЦНС в виде необычайно сильного кровенаполнения сосудов головного мозга, не встречающегося в такой степени при других интоксикациях. Кора мозга резко полнокровная с синюшным оттенком.
2. У погибших в мозговой стадии основные морфологические изменения локализуются в сосудистой системе, главным образом, в сосудах головного мозга. Это выражается в нарушении сосудистого тонуса, ангиоспастической ишемии мозга, кислородном голодании тканей. Наружные покровы трупа цианотичны, слизистые оболочки глаз гиперемированы, с единичными точечными кровоизлияниями. Внутренние органы полнокровны, на слизистых и серозных оболочках единичные кровоизлияния. Значительное венозное полнокровие и некоторый отек головного мозга и его оболочек создают картину, определяемую как "синюха мозга". Нервные клетки, главным образом, стволовой части мозга, в состоянии нерезко выраженной дегенерации. Отмечаются небольшие периваскулярные кровоизлияния с пролиферацией глиозных элементов. В различных отделах головного мозга иногда удается обнаружить кристаллы оксалатов, являющихся конечным продуктом метаболизма этиленгликоля. Идентификация кристаллов оксалатов при отравлении этиленгликолем, обнаруженных во многих органах с помощью метода рентгеноструктурной дифракции, выявила кальций и моногидрат оксалата кальция.
У умерших во 2 стадии при явлениях токсической энцефалопатии ("мозговая стадия") масса почек увеличена незначительно (до 380 г). Макроскопически почки набухшие, багрово-синеватого цвета вследствие резкого полнокровия коры и пирамид.
Почки несколько увеличены в размерах, капсула их напряжена. Граница между корковым и мозговым слоями нечеткая. Сосуды обоих слоев резко полнокровны, сосудистые петли клубочков набухшие. Эпителий проксимальных отделов извитых канальцев может находиться в различных стадиях дистрофических и некробиотических изменений, вплоть до выраженного некроза. Преобладает гидропическая форма дистрофии нефроцитов. Электронномикроскопически - вакуолизация нефроцитов возникает за счет расширения цистерн эндоплазматического ретикулума, набухания митохондрий с просветлением их матрикса и деструкцией отдельных крист; встречаются участки разрыва цитомембран и десквамация щеточной каймы с фрагментами цитоплазмы в просвет канальцев.
Обнаружение кристаллов оксалата кальция в препаратах почек является важной находкой на этом этапе интоксикации. Особенно четко кристаллы видны при исследовании в поляризованном свете неокрашенных препаратов. Особенностью гликолевого нефроза является обнаружение атипических кристаллов оксалатов в виде снопов, точильных брусков и пр.
В некоторых случаях отмечается токсический отек легких, иногда очаги катаральной пневмонии.
Печень обычных размеров, полнокровна, при микроскопии обнаруживаются гидропическая дистрофия гепатоцитов, балочная дискомлексация. Гистологически печень приобретает вид "булыжной мостовой", характерно полное исчезновение гликогена.
3. Если смерть наступила спустя несколько дней после отравления, т.е. в период почечной (печеночно-почечной) недостаточности морфологическая картина почек и печени отличается некоторыми характерными особенностями. Макро- и микроскопическая картина почек и печени чрезвычайно специфична для данной интоксикации, и диагноз можно поставить у секционного стола по макроскопической картине данных органов.
Почки увеличены, масса их может достигать 600 г и более. На наружной поверхности нередко видны кровоизлияния, которые распространяются в глубь коркового слоя. Капсула в области этих кровоизлияний плотно спаяна с поверхностью почек. Характерной особенностью является картина вакуолизации эпителия проксимальных и отчасти дистальных отделов извитых канальцев. Эпителиальные клетки превращаются в "клетки-пузыри" с деформированными пикнотичными ядрами. Создается картина "баллонирующего нефроза", или "баллонной дистрофии" - особого патологического состояния, в основе которого лежит резкая гидрофильность молекулы этиленгликоля. В такой клетке резко и необратимо нарушаются обменные процессы, разрушаются ее ферментные системы. Увеличенные в размерах клетки закрывают просвет канальца, препятствуя его нормальному функционированию, затем они гибнут и отторгаются в просвет канальца. В мелких сосудах коркового слоя - стазы, фибринные тромбы, отек и слущивание эндотелия. В стенках приводящих артериол и внутридольковых артерий - фибриноидные некрозы. Сосуды мозгового слоя также полнокровны, иногда наблюдается картина интерстициального отека.
При исследовании почек нередко отмечаются двусторонние симметричные некрозы коркового слоя, которые в зависимости от распространенности зоны некроза могут быть малыми, сегментарными, субтотальными и тотальными. В основе образования этих некрозов лежат поражения сосудов с их вторичным тромбозом.
При сегментарных некрозах на фоне набухшей, бледно-серой коры располагаются единичные красноватые западающие участки клиновидной формы. Субтотальные и тотальные некрозы представляются в виде чередования в корковом слое серовато-желтых участков с темно-красными. Участки некроза окаймлены геморрагическом поясом со стороны капсулы и пирамид. При гистологическом исследовании этих участков отмечается гибель структурных образований с очагами кровоизлияний и лейкоцитарными инфильтратами по их периферии. Почти постоянно обнаруживаются кристаллы оксалатов. Малые формы обнаруживают только при гистологическом исследовании.
Печень также увеличена, масса ее достигает 2200-2400 г, на разрезах напоминает "мускатную" печень, но мускатный рисунок в обратном порядке (по А.В.Русакову) - центр дольки остается светло-серым, а периферия - красно-коричневой. Выраженная гидропическая дистрофия гепатоцитов центров долек с нахождением одного или нескольких пузырьков в цитоплазме, пикнозом и некрозом ядер достаточно типична для этой интоксикации и является баллонной дистрофией. Указанные структурные изменения гепатоцитов сопровождаются падением в них активности ряда ферментов.
Головной мозг и его оболочки полнокровны, отечны, нередко с очагами мелких диапедезных кровоизлияний. Соединительнотканные клетки в окружности вен содержат крупные вакуоли.
В полнокровных и отечных легких иногда находят множественные геморрагические участки, нередко очаги бронхопневмонии.
При исследовании пищеварительного тракта чаще всего не удается обнаружить какие-либо изменения, однако в некоторых случаях имеются явления нерезкого катарального гастрита и фибринозно-язвенного колита.
При исследовании трупа следует иметь в виду, что в случаях смерти в первые 2-3 дня основой морфологических изменений является поражение сосудистой сети и прежде всего эндотелия сосудов. Первичный "удар" по сосудистой системе вызывает нарушение сосудистого тонуса, ангиоспастическую ишемию мозга и кислородное голодание тканей. Уже в этом периоде находят кристаллы оксалатов в препаратах почек. Наиболее характерными морфологическими изменениями в случаях смерти в период выраженной почечной патологии являются: гидропическая дистрофия эпителия проксимальных отделов извитых канальцев почек ("баллонная дистрофия"), переходящая в колликвационный некроз с очаговыми кровоизлияниями в корковом слое. Крайняя степень гидропической дистрофии нефроцитов - баллонная дистрофия, являющаяся эквивалентом колликвационного некроза. Особенность данной формы поражения нефроцитов в том, что такая клетка длительно может персистировать на базальной мембране, создавая помехи для регенерации. Двусторонние кортикальные некрозы и кристаллы оксалатов в почках. Диффузная центролобулярная баллонная гепатоцитов печени является вариантом колликвиционного некроза, особенностью его следует считать персистенцию некротизированных гепатоцитов и замедление регенерации. Очаговые выраженные кровоизлияния в головном мозге, легких и других внутренних органах вследствие тяжелого поражения стенок сосудов, гипергидратация Резкое ослабление организма и присоединение вторичной инфекции приводят к возникновению в различных внутренних органах воспалительных процессов: бронхопневмонии, энтероколита и др.
Таким образом, характерной особенностью интоксикации гликолями является поражение почек и печени по типу баллонной дистрофии нефроцитов и гепатоцитов, проявляющееся клинической картиной ОПН (ОППН).
Неотложная помощь.
1. Активная детоксикация.
Промывание желудка через зонд, солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием крови, ранний гемодиализ в первые сутки после отравления или гемосорбция.
2. Специфическое лечение.
Раствор хлорида кальция 10% или глюконат кальция по 10 - 20 мл внутривенно повторно. Этиловый спирт 30% по 30 мл внутрь повторно или 5% раствор внутривенно по 100 - 200 мл в первые сутки (1-2 г 96 % этилового спирта на 1 кг массы тела). Лечебная концентрация этанола должна быть не ниже 1 г/л; при проведении гемодиализа - контроль этанола в крови каждые 2-3 часа.
3. Симптоматическая терапия.
Устранение метаболического ацидоза введением 4% раствора бикарбоната натрия до 1500-2000 мл, бикарбонатный гемодиализ. Лечение острой печеночно-почечной недостаточности. При возбуждении - сульфат магния - 10 мл 25% раствора внутримышечно повторно, спинальная пункция, глюкозо-новокаиновая смесь внутривенно. Сердечно-сосудистые средства.
Методика обнаружения в биосредах организма
Определение в крови и моче (Lehman, Newman). Неспецифический метод - окисление этиленгликоля периодатом калия и иодометрическое титрование (И.Д.Гадаскина, В.А.Филов, 1971). Также неспецифично окисление этиленгликоля до формальдегида и образование последним с ацетилацетоном окрашенного производного дигидролутидина (Russell et al.). Обнаружение этиленгликоля, сохранившегося в органах, возможно даже через 30-40 дней после смерти.
Определение этиленгликоля в крови и моче больных при острых отравлениях - сложная аналитическая проблема. Метод определения должен обладать высокой специфичностью и чувствительностью. Таким методом является газохроматографическое определение этиленгликоля в плазме (сыворотке) в виде циклического фенилборонатового эфира (W.H. Porter, A.Auansakul, 1982). Метод быстрый, требует 100 мкл плазмы (сыворотки), и анализ происходит на стеклянной колонке, заполненной 3% OV-1 на суперкапорте (80-100 mesh). Температура колонки 110 градусов С, испарителя - 200 градусов, детектора - 250. Определение проводят на детекторе ионизационно- пламенном (ДИП).
Методика подготовки пробы:
Помещают 100 мкл плазмы (сыворотки) в коническую центрифужную пробирку, добавляют 200 мкл а<