Возможные пути метаболизма ДХЭ

Хлорэтанол обнаруживается в крови уже через час после приема ДХЭ, наивысший уровень этого метаболита в крови отмечается через 4 часа, затем наблюдается постепенное снижение его содержания. Через 48 часов в крови определяются следовые концентрации хлорэтанола. В печени максимальное содержание хлорэтанола отмечается через 24 часа после приема ДХЭ, высокая концентрация сохраняется до 2 суток.

Естественным путем детоксикации ДХЭ в организме является его конъюгация с восстановленным глутатионом печени, в результате которой образуются малотоксичные меркаптуровые кислоты. Основную роль в выведении ДХЭ и его метаболитов играют легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10 - 42% ДХЭ, 51-73% выделяется с мочой, незначительная часть выводится через кишечник. ДХЭ относится к группе высокотоксичных соединений.

Токсикокинетика

Константа элиминации ДХЭ равна 0,108, а его период полупребывания в крови составляет 6,41 часа. Однако максимальная длительность токсикогенной фазы достигает 38 часов, что и определяет необходимые сроки детоксикационных мероприятий. Типовой график токсикокинетики яда представлен на рисунке.

Токсикокинетика ДХЭ

Основной механизм действия и патогенез отравления

Психотропное (наркотическое), нейротоксическое, гепатотоксическое, нефротоксическое, местное раздражающее действие.

ДХЭ является наркотиком, вызывающим резкие дистрофические изменения в печени, почках и других внутренних органах. Механизм токсического действия при пероральном отравлении может быть разделен на несколько этапов. При попадании в пищеварительный тракт вначале проявляется местнораздражающий эффект, что приводит к токсическому дихлорэтановому гастроэнтериту с некрозом слизистой оболочки желудка и тонких кишок. Одновременно воздействие на нервные окончания желудочно-кишечного тракта вызывает рефлекторную реакцию с падением сосудистого тонуса, гемодинамическими расстройствами и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В дальнейшем вследствие выраженной липотропности яд депонируется в содержащих жир органах и тканях, резко нарушая обменные процессы и приводя к дистрофическим и некротическим изменениям.

Клиника отравления

Ингаляционное воздействие.

При вдыхании паров ДХЭ в первую очередь поражается нервная система. Возникают головная боль, головокружение, слабость, цианоз, мышечные спазмы, гипотония, рвота и потеря сознания, часто заканчивающиеся смертью. Могут наблюдаться раздражение и воспаление дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и хрипами. Цианоз может быть результатом дыхательной недостаточности вследствие угнетения ЦНС или результатом непроходимости бронхов, обусловленной воспалением. Часто наблюдаются эпигастральные боли и диарея. Отмечаются нарушения сердечного ритма, расцениваемые как вторичные нарушения.

При клиническом обследовании выявляются повышенные уровни билирубина и лейкоцитоз, а также повышение содержания лактата крови, аммиака, орнитинкарбамилтрансферазы, сывороточной аспартатамино-трансферазы, ЛДГ и креатинфосфокиназы.

Чаще всего исход благоприятен и лишь в исключительных случаях при длительном воздействии яда в высокой концентрации может наступить смерть.

Перкутанное воздействие.

После периодического погружения кистей рук в ДХЭ в течение 4 часов развивается тяжелый дерматит. Поражения кожи наблюдаются у рабочих, занятых производством гваякола.

Пероральное воздействие.

Острые пероральные отравления ДХЭ характеризуются развитием следующих ведущих клинических синдромов: 1 - психоневрологическими расстройствами; 2 - нарушением внешнего дыхания; 3 - нарушением функции сердечно-сосудистой системы; 4 - нарушением функции желудочно-кишечного тракта; 5 - поражением печени и почек; 6 - расстройством мочеполовой системы.

Клиника отравления. Нервная система

Психоневрологические расстройства отмечаются у большинства больных в течение первых 3 часов после приема токсического вещества и проявляются развитием головокружения, неустойчивости походки, заторможенности, адинамии или, наоборот, эйфории, психомоторного возбуждения, слуховых и зрительных галлюцинаций. Возможно развитие клонико-тонических судорог, свидетельствующих о тяжелом течении интоксикации.

При приеме более 50 мл ДХЭ в первые 1 - 3 часа может развиться коматозное состояние, обусловленное наркотическим действием вещества. Характерны расширение зрачков, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, гиперемия склер, повышение мышечного тонуса конечностей и сухожильных рефлексов или гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов. В некоторых случаях коматозное состояние развивается в поздние сроки после отравления (через несколько часов) или наблюдается так называемая вторичная кома, когда после восстановления сознания у больного через несколько часов отмечается повторное развитие комы на фоне экзотоксического шока, тяжелой гепатопатии.

После восстановления сознания наступают периоды психомоторного возбуждения, отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации, иногда клонико-тонические судороги, а в некоторых случаях - заторможенность с периодами спутанности сознания. У 10% больных с отравлением ДХЭ может вообще отсутствовать какая-либо выраженная патологическая симптоматика со стороны нервно-психической сферы, что является свидетельством легкого отравления.

В работе Е.А.Лужникова и соавт. исследовано 130 больных с острым пероральным отравлением ДХЭ. Всем больным проведены клиническое и ЭЭГ-исследования по общепринятой методике.

По клинической картине острого отравления ДХЭ выделено 4 группы больных.

У больных I группы на передний план выступает наркотическое действие этого препарата, характеризующееся постоянной неврологической динамикой (повышением или снижением сухожильных рефлексов), нарушением сознания (от сопора до глубокой комы). Доминирование в фоновой ЭЭГ мономорфной медленной активности, которая более или менее регулярно, в одной и той же записи, прерывается спонтанной десинхронизацией.

У больных II группы клинические признаки интоксикации характеризуются выраженными психотическими расстройствами. Клиническое течение интоксикации в этой группе отличается обязательной сохраненностью сознания. Симптомы, указывающие на непсихотические расстройства психики, проявляются в виде беспокойства, раздражительности, лабильности, повышенной ранимости, неприятных ощущений в различных органах, вкусовых извращений (вкус сладкого), апатии, сменяющейся эйфорией. Особенностью клинического течения являются выраженные диспепсические расстройства: тошнота, неукротимая рвота, а также вегетативно-сосудистые нарушения - мидриаз, гиперемия лица, шеи, инъекция склер, гипертензия и др. Картина ЭЭГ характеризуется преобладанием гиперсинхронной высокоамплитудной α-активности (7,5 - 9 колебаний в секунду, амплитуды до 150 мкВ).

У больных III группы в клинической картине преобладают нарастающие явления токсической энцефалопатии, которая характеризуется психомоторным возбуждением, ознобоподобным тремором, клонико-тоническими судорогами, а также делириозным синдромом. На ЭЭГ фоновой активности по частотному спектру преобладает быстрое колебание в ритме 18 - 30 в секунду, относительно невысокой амплитуды (до 90 мкВ).

Для клинической картины IV группы больных характерно развитие вторичного коматозного состояния, по-видимому, связанного с токсическим действием продуктов метаболизма ДХЭ. Коматозное состояние в этих случаях сопровождается выраженными диспепсическими расстройствами в виде гастроэнтерита, а также явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. На ЭЭГ в этих случаях регистрируется активность без доминирующего ритма низкой амплитуды до 20 мкВ. В целом ЭЭГ оценивается как "уплощенная".

Динамика клинической симптоматики у больных всех групп была более или менее подвижна, что дает возможность прогнозировать течение отравления. Так, быстрая (несколько часов) смена клинической симптоматики является плохим прогностическим признаком.

Таким образом, указанные психоневрологические расстройства у больных с отравлением ДХЭ в сопоставлении с ЭЭГ свидетельствуют о развитии токсической энцефалопатии, в патогенезе которой играет роль воздействие ДХЭ на кору и подкорковые отделы головного мозга с преимущественным поражением его диэнцефального (гипоталамического) отдела.

Клиника отравления. Органы дыхания

Нарушения внешнего дыхания развиваются во всех случаях на фоне выраженных неврологических расстройств: коматозного состояния, судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, что свидетельствует о их неврогенном характере.

Ведущее место занимает обтурационно-аспирационная форма нарушения дыхания, связанная с повышенной саливацией и бронхореей, аспирацией, западением языка. Угнетение функции дыхательного центра может иметь место у больных в коматозном состоянии и проявляется замедлением ритма дыхания с выраженным снижением дыхательной экскурсии грудной клетки до полной остановки дыхания. При развитии судорожного синдрома нарушение дыхания вызвано гипертонусом дыхательной мускулатуры и ригидностью грудной клетки.

У всех больных с выраженной клинической картиной отравления ДХЭ отмечаются изменения КЩС с преимущественным развитием метаболического ацидоза. Характерные изменения КЩС через 12 часов после отравления при исходном уровне ДХЭ в крови в 49,87 мкг/мл, уровне алкоголя в крови 0,84% о, длительности комы 5,14 часа приведены ниже.

Стресс-норма КЩС крови

При нарушении внешнего дыхания метаболический ацидоз сочетается с дыхательным. Среди легочных осложнений основное место занимают пневмонии, которые наблюдаются у небольшого числа больных (3%).

Клиника отравления. Сердечно-сосудистая система

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы регистрируются у 80% больных. Наиболее часто уже в первые часы после отравления развивается тахикардия 100 - 180 уд./мин. У больных с двигательным или психомоторным возбуждением может наблюдаться гипертонический синдром с повышением артериального давления (180/100 - 200/120 мм рт. ст.). Наиболее тяжело протекает экзотоксический шок, который отмечается в 60% случаев.

Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока является необратимое падение артериального давления с отсутствием пульса на периферических артериях: наступающее на фоне выраженной токсической энцефалопатии (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Это сопровождается цианозом видимых слизистых оболочек, акроцианозом, мраморностью кожных покровов, одышкой, тахикардией. Летальность при развитии этого грозного осложнения превышает 90%.

Исследование массы циркулирующей крови у больных с экзотоксическим шоком выявляет снижение этого показателя до 35,68 + 3,17 мл/кг (контроль 73,7 + 0,75 мл/кг), что свидетельствует о гиповолемическом характере шока при данной патологии. Показатель гематокрита при этом увеличивается до 60 - 70%.

При исследовании основных показателей центральной гемодинамики у больных с шоком в раннем периоде обнаруживают снижение ударного индекса, повышение периферического сопротивления сосудов. Стресс-норма центральной гемодинамики на 16-й час отравления при исходном уровне яда в крови 49,87 мкг/мл, уровне алкоголя в крови 0,84% о и длительности комы 5,14 часа представлена в ниже.