При отравлениях ДХЭ пользуются следующей классификацией по степени тяжести.
Отравления легкой степени характеризуются развитием диспепсических расстройств (тошнота, рвота), незначительно выраженных неврологических симптомов (головокружение, атаксия, эйфория, заторможенность), легкой гепатопатии.
При интоксикации средней тяжести отмечаются явления токсического гастрита, гастроэнтерита, токсической энцефалопатии (атаксия, заторможенность, психомоторное возбуждение), нарушения функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертонический синдром), токсическая гепатопатия средней тяжести, легкая нефропатия.
Тяжелые отравления протекают с выраженными проявлениями токсической энцефалопатии (психомоторное возбуждение, судорожный синдром, коматозное состояние), с нарушением внешнего дыхания, функции сердечно-сосудистой системы (экзотоксический шок), токсической гепатопатии средней и тяжелой степеней, токсической нефропатии, гастроэнтерита.
Основными осложнениями интоксикации, которые имеют место преимущественно при тяжелом течении, являются желудочно-кишечные кровотечения (в 1 - 2-е сутки после отравления), пневмонии, печеночно-почечная недостаточность.
Морфология отравлений
Основные патоморфологические изменения касаются множественных мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний под плеврой, эпикардом, эндокардом, под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. От полостей и органов погибших определяется характерный запах дихлорэтана. При исследовании желудочно-кишечного тракта наблюдаются гиперемия и отек стенок желудка и тонких кишок, явления некротического пленчатого энтерита, преимущественно в начальном отделе тощей кишки. Печень увеличена по массе и объему, паренхима ее полнокровна, отечна. При гистологическом исследовании в 1-е сутки отмечаются резко выраженный интерстициальный отек, диффузное мелкокапельное ожирение гепатоцитов, на 3-и сутки - резко выраженная жировая дистрофия печени. У умерших в токсикогенную фазу интоксикации дихлорэтаном макроскопические изменения почек были незначительными, чаще наблюдалось полнокровие с синюшным оттенком, кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок. При гистологическом исследовании отмечались расстройства в микроциркуляторном русле, гемолиз эритроцитов, поражение апикальных отделов эпителия проксимальных канальцев - миелиноподобная дегенерация, разрушение и отторжение щеточной каймы с фрагментами апикальных отделов цитоплазмы, вакуолизация, расширение цистерн эндоплазматической сети, отек митохондрий, появление липидных капель. У умерших от острой почечной недостаточности на 3-и сутки и позднее макроскопическая картина почек была довольно типичной. Почки были увеличены, массой 450 г, на разрезе плотные, желто-лимонного цвета, с сальным блеском и стертым рисунком. Окраска на жир документировала диффузную, жировую дистрофию эпителия как проксимальных, так и дистальных канальцев (Н.К.Пермяков, Л.Н.Зимина, 1982).
Мышца сердца имеет на разрезе буровато-красный цвет, тусклая, дряблая. При гистологическом исследовании через 12 часов отмечается пылевидное ожирение кардиомиоцитов: на 3-и сутки- резко выраженный отек и жировая дистрофия миокарда. В сердце преимущественно жировая дистрофия кардиомиоцитов очагового и диффузного характера, точечные или пятнистые кровоизлияния под эндокардом и эпикардом. В случаях ранней смерти от трупа, органов и полостей ощущается запах дихлорэтана. Отмечается резкое застойное полнокровие внутренних органов и точечные кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, в слизистую желудка, двенадцатиперстной кишки, под капсулу печени, в плевру, фиброзную капсулу почки и окружающую клетчатку, надпочечники, в слизистую глотки, гортани, трахеи. Головной мозг отечный, извилины отглажены, при гистологическом исследовании нарушения кровообращения в виде резчайшего полнокровия, плазматического пропитывания стенок сосудов, периваскулярный отек и периваскулярные кровоизлияния, а также тяжелые изменения в нервных клетках (отек цитоплазмы, явления острого кардиоцитолиза и очаговые выпадения нейронов, пролиферация олигодендроглии).Эти изменения составляют морфологический субстрат острой токсико-гипоксической энцефалопатии.
Морфологическим субстратом гастроэнтерита является резкий отек и полнокровие слизистой и подслизистой оболочек желудка и тонкой кишки, очаговые мелкоточечные кровоизлияния в слизистую, очаговые некрозы слизистой желудка и тонкой кишки, резкое расширение, полнокровие вен, иногда венозный тромбоз в подслизистой оболочке толстых кишок. В просвете желудочно-кишечного тракта содержится обильное хлопьевидное розоватое и беловатое содержимое в виде рисового отвара.
Макро- и микроскопическая картина печени зависит от тяжести отравления и срока наступления смерти. У умерших в ранние сроки (до 12 часов) печень немного увеличена, резко полнокровна, выражен серозный отек и начальные признаки жировой дистрофии гепатоцитов. На 2 - 3 сутки печень увеличена, масса ее достигает до 2000 г. и более, на разрезе паренхима желтого цвета с сальным блеском, иногда с красным мускатным рисунком. При гистологическом исследовании отмечается тяжелая диффузная дистрофия гепатоцитов всех отделов долек с преобладанием жировой. На фоне тотальной жировой дистрофии могут возникать очаговые или диффузные некрозы гепатоцитов. Картина печени при острой печеночной недостаточности может быть похожа на таковую при острой желтой атрофии печени.
У умерших в токсикогенную фазу изменения почек незначительны, чаще резкое полнокровие паренхимы с синюшным оттенком, кровоизлияния в слизистую лоханок; гистологически и электронно-микроскопически - расстройства микроциркуляторного русла, гемолиз эритроцитов, поражение апикальных отделов нефроцитов проксимальных канальцев - миелиноподобная дегенерация, разрушение и отторжение щеточной каймы, вакуолизация, расширение цистерн эндоплазматической сети, отек митохондрий, появление липидных капель, У умерших на 3 сутки и позднее от острой почечной/печеночно-почечной/ недостаточности макроскопическая картина типична - увеличение массы почек до 450 гр., паренхима на разрезе плотная, желто-лимонного цвета, с сальным блеском и стертым рисунком.
При гистологическом исследовании отмечают тотальную жировую дистрофию нефроцитов как проксимальных, так и дистальных канальцев, выявляемую специальной окраской на жир (суданом III, жировым О или другими красителями). Редко наблюдается острый геморрагический панкреонекроз.
В глотке, гортани, трахеи - отек и полнокровие слизистой оболочки, катаральный трахеобронхит. В легких - кровоизлияния в плевру и паренхиму, отек, бронхопневмония.
Неотложная помощь
1. Активная детоксикация
Основной акцент в неотложной терапии отравлений 1,2-ДХЭ следует направить на детоксикационные мероприятия.
Промывание желудка осуществляют в максимально ранние сроки 15- 20 л воды с последующим введением вазелинового или касторового масла (150-250 мл) или активированного угля (50 г). Эта процедура должна проводиться повторно 2-3 раза с интервалом 1-2 ч.
При наличии выраженных клинических проявлений интоксикации и определении токсической концентрации ДХЭ в крови показана операция раннего гемодиализа. Операция должна проводиться не менее 6-10 ч. 1,2-ДХЭ обладает достаточно высокой диализируемостью через мембрану диализатора - клиренс на аппарате АИП-140 (СССР) составляет 40 мл/мин. Операция гемодиализа наиболее эффективна при ее проведении в первые 6 ч с момента отравления.
Операция перитонеального диализа показана в течение первых суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Длительность диализа может составлять 18-20 ч со сменой 20-25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости. Перитонеальный диализ проводят стандартными растворами электролитов с рН 7,6-8,4, так как токсичные метаболиты 1,2-ДХЭ обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного, соевого масла. Подобная модификация диализа оказалась высокоэффективной при экспериментальных исследованиях. Операция перитонеального диализа может проводиться больным с явлениями экзотоксического шока, что составляет ее существенное преимущество перед другими методами детоксикации данной патологии.
Эффективность данной операции обусловлена высокой жирорастворимостью 1,2-ДХЭ и его быстрым депонированием в жировой ткани сальника и передней брюшной стенки. Средние величины клиренса в процессе проведения операции 20-40 мл/мин.
Операция детоксикационной гемосорбции обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении ДХЭ. Показаниями к ее проведению является выраженная клиническая картина интоксикации и наличие токсической концентрации ДХЭ в крови.
Данный метод может быть применен на догоспитальном этапе в первые 3 ч после отравления как при точно установленном диагнозе и тяжелых проявлениях интоксикации, так и при подозрении на отравление дихлорэтаном. Проводят 2-3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования крови.
Клиренс 1,2-ДХЭ составляет 60-120 мл/мин.
Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и должен проводиться в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.
Операция замещения крови значительно уступает по своей эффективности указанным выше методам и может быть только методом вынужденного выбора при условии ее проведения в первые 6 ч после отравления, особенно у детей. Объем замещаемой крови должен составлять не менее 3-5 л.
Таким образом, при наличии выраженной клиники отравления и определении высокой токсической концентрации 1,2-ДХЭ в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации 1,2-ДХЭ) и перитонеального диализа.
При отсутствии 1,2-ДХЭ в крови и моче, точно установленном диагнозе отравления и наличии клинических симптомов интоксикации показан перитонеальный диализ в сочетании с форсированным диурезом.
2. Специфическое лечение
Витамин Е по 1 - 2 мл 30% внутримышечно 4 раза в первые 3 суток. Тетацин кальций - 40 мл 10% раствора с 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно. Унитиол 5% раствор по 5 мл внутримышечно, внутривенно повторно.
3. Симптоматическая терапия
При наличии глубокой комы - интубация, искусственное аппаратное дыхание. Сердечно-сосудистые средства. Лечение токсического шока. В первые сутки - гормонотерапия (преднизолон до 120 мг внутривенно повторно). Витаминотерапия: В12 - до 1500 мкг; В1 - 4 мл 5% раствора внутримышечно; В15 до - 5 г внутрь. Аскорбиновая кислота - 5 -10 мл 5% раствора внутривенно. Липоевая кислота - 20 - 30 мг/кг внутривенно за сутки. Антибиотики (левомицитин, пенициллин). При резком возбуждении 2 мл 2,5% раствора пипольфена внутривенно. Бужирование и катетеризация пупочной вены с последующей инфузией глюкозы, реополиглюкина, оксигенированной донорской крови, средств для защитной печеночной терапии.
Средства индивидуальной защиты
В качестве меры предупреждения отравления 1,2-ДХЭ при средних концентрациях содержания его в воздухе рабочих помещений рекомендуется использовать фильтрующий противогаз марки А. В условиях высоких концентраций - изолирующие противогазы.
Защитные перчатки из стойкой резины, перхлорвинила и др. Защитная спецодежда. Предварительные и периодические медицинские осмотры работающих на производстве 1 раз в 6 месяцев, осмотр рабочих, применяющих 1,2-ДХЭ - 1 раз в 12 месяцев. Запрещение применения 1,2-ДХЭ в качестве растворителя при пневматической окраске. Специальное белковое питание (казеин, творог) при применении 1,2-ДХЭ и специальный рацион с ежедневным приемом 150 мг витамина С при производстве 1,2-ДХЭ (Н.В. Лазарев, Э.Н.Левина, 1976).
Тетраэтилсвинец
Основные представители и синонимы: ТЭС; Этилгазолин; Этиловая жидкость.
Химическое наименование препарата: Тетраэтилсвинец.
Физико-химические свойства.
Молекулярная масса323,44
Температура кипения (°С) 195 (разлаг.)
Температура плавления (°С) -136
Растворимость в воде (20°С) практически нерастворим
Органическое соединение свинца. Бесцветная вязкая жидкость с приторным неприятным запахом. Относительная плотность около 1,65. Легко растворяется в жирах, липидах, органических растворителях. Горит оранжевым пламенем с бледно-зеленым ободком, при стоянии частично разлагается с образованием триэтилсвинца.
Разлагается на свету и при нагревании на свинец (который на воздухе окисляется до PbO) и углеводороды. Легко испаряется даже при температуре ниже 0° С. Пары значительно тяжелее воздуха, поэтому скапливается в нижних частях помещений и адсорбируется древесной штукатуркой, одеждой т.д. Очаг нестойкий, замедленного действия.
молекулярная формула: (C2H5)4Pb
Методы получения и области применения.
Получение
Получается действием хлористого этила на сплав свинца с натрием в атмосфере азота.
Применение
Применяется в качестве антидетонатора в виде "этиловой жидкости" - смеси ТЭС с галогенпроизводными углеводородов. В этилированном бензине для наземного транспорта содержится до 1,5 мл, для воздушного - до 4 мл этиловой жидкости на 1 кг.
Смертельные дозы и концентрации.
Поражающая токсодоза - 5,1 мг мин/л, смертельная - 51 мг мин/л (Краткая характеристика сильнодействующих ядовитых веществ и рекомендации по первой медицинской помощи. М., 1993. - с. 29).
Пути поступления в организм.
Пероральный, ингаляционный, перкутанный.
Метаболизм, биотрансформация и пути выведения из организма.
Токсическое действие тетраэтилсвинца связывается с действием как целой молекулы, так и продуктов его распада.
Быстро всасываясь в кровь, тетраэтилсвинец может в неизмененном виде циркулировать в крови от нескольких часов до 2-3 сут. Примерно через 24 ч тетраэтилсвинец обнаруживается в спинномозговой жидкости и вследствие его политропности также в мозговой ткани, надпочечниках и других жирсодержащих органах.
Расщепление тетраэтилсвинца особенно активно происходит в печени, чему способствуют ее активные ферментные системы. Продукты частичного распада (тетраэтилсвинец-хлорид и др.) и образующийся при окончательном распаде металлический свинец также играют роль в механизме токсического действия. Особенно большое значение имеет триэтилсвинец как наиболее токсичный продукт метаболизма. Роль неорганического свинца в интоксикации сравнительно невелика, хотя он частично откладывается в костной и других тканях.
Обладает выраженным кумулятивным действием - депонирование в головном, спинном мозге, небольшая часть - в печени, почках. Тетраэтилсвинец и продукты его метаболизма могут до 3 мес оставаться в организме. Выделяется очень медленно с мочой в виде метаболитов.
Основной механизм действия и патогенез отравления.
Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное возбуждением ЦНС, м-холинореактивных систем организма.
Своеобразная симптоматика отравления свидетельствует о комплексном поражении центральной нервной системы, прежде всего подкорковых образований гипоталамо-гипофизарной области и ретикулярной формации с дальнейшим вовлечением коры больших полушарий.
Тетраэтилсвинец и продукты метаболизма активно воздействуют на ферментативные процессы, блокируя коферментную часть дегидрогеназы пировиноградной кислоты. В результате нарушается процесс окисления и в тканях накапливаются пировиноградная кислота и ацетилхолин. Разрушение процессов фосфорилирования приводит к развитию тяжелого В1-гиповитаминоза. Происходит угнетение активности холинэстеразы крови, а также истинной холинэстеразы в мозговой ткани, вследствие чего нарушаются нормальные соотношения между ацетилхолином и холинэстреразой.
Тетраэтилсвинец активно влияет на тонус сосудов, что вызывает значительное кислородное голодание мозговой ткани, углубляя в конечном счете функциональные и органические нарушения в центральной нервной системе.
Клиника отравления.
Острые ингаляционные отравления чаще начинаются со скрытого периода, хотя возможны и так называемые молниеносные формы: внезапно возникают острый психоз, эпилептиформные припадки и быстро наступает смерть, Скрытый (латентный) период продолжается до нескольких суток. По истечении его клиника интоксикации проходит 3 стадии: начальную, предкульминационную и терминальную.
Начальная стадия характеризуется общей слабостью, головной болью, нарушением памяти. Больные иногда жалуются на ощущение легкости в голове, напоминающее состояние опьянения, боли в суставах, груди, животе. Нередким симптомом бывает нарушение сна с удлинением периода засыпания и появлением сновидений сначала производственного или бытового характера, а затем устрашающего, тревожного содержания. При этом иногда наблюдается стереотипность одних и тех же сновидений. Весьма характерны навязчивые ощущения инородного тела во рту - нити или волоса, что объясняется частичной парестезией. Почти постоянно отмечаются снижение артериального давления (до 70/40 мм рт. ст. и ниже), замедление пульса (до 40-30 в минуту), понижение температуры (до 35,5-35,2°С), повышенная потливость и слюноотделение, стойкий белый дермографизм. Эти вегетативные нарушения могут держаться довольно долго.
Наступлению предкульминационной стадии соответствует усиление головной боли, головокружения, болей в конечностях и других симптомов. В поведении больных отмечаются значительные изменения: они становятся возбужденными, суетливыми, невнимательными, отмечается агрессивное и аутоагрессивное поведение.
Возникают признаки острого психоза. Больные видят стращающие сцены нападения на них зверей, физической расправы, автомобильной катастрофы и т.д. Иногда больные застывают в одной позе, поведение их становится неадекватным обстановке, появляются "пьяная" походка, невнятная речь и т. д. Отсюда название яда - "сумасшедший яд".
Терминальная стадия характеризуется резким психофизическим возбуждением с приступами судорог и признаками менингизма. Пульс значительно учащается, артериальное давление, температура и СОЭ повышаются. В тяжелых случаях развиваются коллапс и кома, которые заканчиваются смертью. Резкая выраженность симптомов поражения центральной нервной системы служит иногда причиной диагностических ошибок: отравление тетраэтилсвинцом принимают за шизофрению, эпилепсию и т.д.
Острые пероральные отравления встречаются сравнительно редко, в литературе описаны лишь единичные случаи.
Тяжесть клинической картины находится в прямой зависимости от принятой дозы. Прием 80-100 мл этиловой жидкости приводит к смерти обычно в течение первых суток. Скрытый период продолжается не более 30-40 мин, после чего возникают многократная рвота, жидкий стул с примесью крови, боли в животе и другие диспепсические явления. Стремительно нарастают симптомы поражения центральной нервной системы: общая заторможенность, "оглушенность", вялость, которые могут периодически сменяться приступами резкого двигательного возбуждения, буйства, агрессивности. Значительно быстрее, чем при ингаляционном отравлении, больные теряют сознание, впадают в состояние комы и умирают.
Характерными осложнениями являются полинейропатии, периферические парезы и параличи, паралич мускулатуры грудной клетки. Могут отмечаться токсическая гепато-нефропатия. В то же время в клинической практике наблюдались случаи фатального отравления ТЭС с тяжелой энцефалопатией, но без клинических признаков поражения печения и почек.
Особенно чувствительны к ТЭС дети. Симптомы отравления у них более выражены, скрытый период резко сокращен. Течение волнообразное: периоды возбуждения, тревоги, тоски сменяются вялостью и апатией. Дети излечиваются быстрее взрослых. Возможны отдаленные последствия - токсическая энцефалопатия с симптомокомплексом слабоумия, эпилептиформным и психопатоподобным.
Лабораторно-функциональный контроль.
Контроль КЩС, клинический анализ крови в динамике. Контроль функции печени, почек.
Диагностическое значение имеет определение Рb в моче. Определяют общее содержание свинца в моче, так как метод определения ТЭС недостаточно чувствителен. Считается, что признаки отравления не наблюдаются при содержании свинца в моче до 0,2 мг/л.
Неотложная помощь.
1. Активная детоксикация
Обмыть кожу керосином, затем мылом и водой. При попадании в желудок - промывание 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,5 % раствором сульфата магния, после чего сульфат магния внутрь как солевое слабительное. Энтеросорбция. Форсированный диурез. Гемодиализ, гемосорбция.
2. Специфическое лечение.
Тетацин кальция - 10 мл 10% раствора 3 раза в день внутривенно, внутримышечно в течение 3-4 дней.
3. Симптоматическая терапия
Внутривенно хлорид кальция - 10 мл 10% раствора.
При возбуждении - диазепам - 4 мл 0,5% раствора внутримышечно, внутривенно, дормикум, ГОМК. Купирование возбуждения является одной из наиболее сложных проблем при лечении отравлений ТЭС. Наиболее адекватным решением является индивидуальный подбор психолептических средств.
Противопоказано введение морфина, хлоралгидрата, бромидов!
При выраженной энцефалопатии с гиперрефлексией - мидокалм, рибоксин, введение ноотропных препаратов усиливает наклонность к гипертонусу мускулатуры и гиперрефлексии. При явлениях отека мозга - люмбальная пункция. Витамины группы В, С. В посттоксическом периоде - ГБО.
Морфология отравлений.
Тетраэтилсвинец поражает главным образом структурные образования центральной нервной системы, что выражается в дистрофических и некробиотических изменениях нервных клеток зрительного бугра, гипоталамической области, а также коры больших полушарий.
Этим изменениям способствует глубокое кислородное голодание различных отделов головного мозга вследствие значительных сосудистых расстройств, выражающихся в застойном полнокровии, мелких кровоизлияниях, бухтообразных расширениях стенок сосудов, тромбозах и т.д. О глубокой аноксии мозговой ткани свидетельствует центральная тинкториальная ацидофилия при окраске по Снесареву.
Макроскопически головной мозг и его оболочки полнокровны, иногда отечны. При гистологическом исследовании наблюдаются острые сосудистые расстройства: расширение и извитость капилляров, стазы, пристеночные гиалиновые тромбы, периваскулярный отек, очаговые мелкие кровоизлияния, острое набухание нервных клеток различных отделов мозга с преимущественным поражением клеток коры и таламо-гипоталамической области в виде различных дистрофических и некробиотических изменений: растворения тигроидного вещества, резкой вакуолизацией цитоплазмы, кариоцитолиза и пикноза клеток. Дистрофические изменения обнаруживают в клетках нижних олив и зубчатого ядра мозжечка, очаги размягчения - в corpra mamillaria и менее выраженные - на дне IV желудочка и в области четверохолмия.
В других внутренних органах картина застойного полнокровия и более или менее выраженных дистрофических изменений, в частности мелкокапельная жировая дистрофия, иногда вакуолизация гепатоцитов с дискомплексацией балок в печени, белковая дистрофия эпителия извитых канальцев в почках и т.д. Отмечается обеднение липоидами коры надпочечников, пикноз ядер адренокортикоцитов, что лежит в основе тетраэтилсвинцовой гипотонии. Нередко развивается катарально-геморрагическая пневмония, особенно при затяжном течении интоксикации.
Вследствие перорального отравления возможны начальные воспалительные изменения слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта, а также более выраженные дистрофические изменения внутренних органов.
Тетраэтилсвинец
Средства индивидуальной защиты.
Фильтрующие промышленные противогазы марок А, АВ, М, БКФ, при их отсутствии - ватно-марлевая повязка, смоченная водой.
Работающим с ТЭС или этиловой жидкостью и на бензомесительных станциях - резиновые костюм, обувь, перчатки, нарукавники, передник; нательное белье и спецодежда из хлопчатобумажной ткани. Обязателен аварийный запас спецодежды.