Л № 11 Острая сердечная и сосудистая недостаточность
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – внезапно развившееся патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей вследствие снижения сократительной функции сердца.
Классификация.
1. Левожелудочковая или левопредсердная (левого типа);
2. Правожелудочковая.
Острая левожелудочковая недостаточность проявляется
Причины: наиболее частые - острый инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, гипертонический криз, аортальные пороки сердца.
Патогенез. Застой и скопление крови в сосудах малого круга кровообращения. Повышение проницаемости капилляров. Пропотевание жидкой части крови, пропитывание ею сначала стенок альвеол («сердечная астма»), затем появление ее в просвете альвеол (альвеолярный отек легких). Нарушение газообмена в легких. Ухудшение снабжения кислородом органов и тканей (особенно чувствительна ЦНС). Повышение активности дыхательного центра – развитие одышки, достигающей степени удушья.
Клиника. Приступ удушья обычно развивается внезапно, чаще в ночное время. Появляется сухой кашель. Сильная одышка с преимущественным затруднением вдоха. Больной стремится принять сидячее положение с опущенными ногами. При аускультации легких – прослушиваются рассеянные сухие хрипы (интерстициальный отек вызывает сужение и спазм мелких бронхов). По мере появления в альвеолах и бронхах свободной жидкости она вспенивается, выделяясь через нос и рот в виде пенистой розовой мокроты. Дыхание хриплое, клокочущее, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом. Пациент возбужден. Тахикардия. Тоны сердца глухие, может быть ритм галопа.
Ретгенологически: симметричное затемнение в центральных отделах – центральная форма типа «крылья бабочки» или двухсторонние диффузные тени.
Дифференциальный диагноз: от приступа бронхиальной астмы, от выраженной одышки при ТЭЛА.
Оказание помощи:
1. Полусидячее положение, турникеты (венозные жгуты) на конечности на срок до 1 часа – для снижения притока крови к правым отделам сердца.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха. Ингаляция кислорода, а при альвеолярном отеке с парами спирта (70%).
3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью медикаментозных средств:
- прием нитроглицерина таб 0,5 мг под язык или аэрозоль с интервалом 7-10 мин., при возможности наладить в/в капельное введение раствора нитроглицерина при повышенном, нормальном АД.
- введение быстродействующих диуретиков – лазикс 40-80 мг внутривенно на физиологическом растворе;
- наркотические анальгетики: морфин 0,5-1 мл 1% раствора морфина внутривенно под контролем ЧД.
Вытеснил кровопускание, применяемое в прошлом веке. Устраняет тревогу и страх, вызывает дилатацию периферических артерий и вен, угнетая дыхательный центр уменьшает одышку. Нитроглицерин, воспроизведя часть гемодинамических эффектов морфина, в большинстве случаев помогает обойтись без назначения наркотических анальгетиков. Нельзя при угнетении дыхательного центра, при коллапсе.
- при гипертоническом кризе - ганглиоблокаторы – 1 мл 2,5% раствора бензогексония или 1 мл 5 % раствора пентамина на 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно под контролем АД; другие быстродействующие гипотензивные препараты;
- при отеке легких на фоне артериальной гипотензии – препараты, повышающие сократительную способность миокарда – допамин 5 мл 4% раствора в 200 мл физ раствора в/в капельно (5 мкг/кг/мин) – стабилизируют АД. После стабилизации АД – лазикс, морфин, нитроглицерин
- После ликвидации приступа – госпитализация в стационар.
Острая правожелудочковая недостаточность.
Причины:
1. Тромбоэмболия крупной ветви легочной артерии.
2. Спонтанный пневмоторакс.
3. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
4. Разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда.
Патогенез Главное в патогенезе – острая перегрузка давлением вследствие легочной артериальной гипертензии.
Жалобы Внезапно – резкая одышка, чувство давления и боли за грудиной, резкая слабость, боли в области правого подреберья, быстро развиваются отеки нижних конечностей, цианоз, набухание шейных вен, пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный. Печень увеличена, болезненная.
М.б. расширение правой границы относительной сердечной тупости.
Тоны сердца приглушены, тахикардия, возможны нарушения ритма. Больной занимает полусидячее положение. При ТЭЛА – возможна клиника инфаркт – пневмонии (боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье).
ЭКГ – высокие зубцы Р в отведениях II, III, V1-V2 за счет перегрузки правого предсердия, отклонение ЭОС вправо.
Лечение
1. Лечение основного заболевания.
2. Оксигенотерапия.
3. При наличии болевого синдрома – наркотические анальгетики – 1 мл 2% раствора промедола в/в на 20 мл физ раствора.
4. При резкой одышке – 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в/в на физ растворе.
5. Снижают давление в легочной артерии антагонистами кальция (нифедипин, верапамил), нитраты, нитропруссид натрия.
6. Лечение сердечной недостаточности: мочегонные, гликозиды (осторожно).
7. Антикоагулянтная, антиагрегантная терапия - гепарин, трентал и др.
8. Тромболитическая терапия при ТЭЛа.
9. Госпитализация в специализированный стационар.
Острая сосудистая недостаточность – это недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся низким АД и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Она проявляется в виде обморока, коллапса или шока.
Обморок (синкоп) – приступ кратковременной, внезапной потери сознания, обусловленный малокровием головного мозга при нарушении центрального механизма регуляции сосудистого тонуса.
Этиология. Патогенез. Классификация.
Может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга.
1. Психогенный (испуг, неприятные переживания).
2. Болевой (боль).
3. Ортостатический (при быстром вставании из горизонтального положения).
4. Кардиогенный - заболевания ссс (особенно при нарушениях ритма и проводимости).
5. Цереброваскулярный – при поражениях мозговых или других, влияющих на кровоснабжение головного мозга артерий.
6. Применение некоторых лекарств (ганглиоблокаторов).
7. Синокаротидный – при раздражении синокаротидной области.
Клиническая картина.
Стадии:
1. Предвестников (предобморочное состояние).
2. Нарушения сознания.
3. Восстановительный период.
Стадия предвестников – нарастающая слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, шум или звон в ушах, снижение внимания, ощущение «уплывания почвы из под ног», проваливания. Побледнение кожи и слизистых, неустойчивость пульса, дыхания и АД. От нескольких секунд до минуты.
Нарушение сознания. Потеря сознания, больной падает, резкое побледнение кожи, снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. Пульс слабый, часто редкий, АД снижено (менее 95/55 мм рт. ст.). От нескольких секунд до нескольких минут.
Восстановительный период. Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести обморока.