ВСТУПЛЕНИЕ
Проблему информированного согласия больного на медицинское вмешательство стали глобально и остро обсуждать с 70-х годов нашего столетия. В США в 1972 году было утверждено положение Американской ассоциации госпиталей о праве пациентов на информированное согласие, согласно которому под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента: 1) о состоянии его здоровья; 2) о характере и целях предлагаемого ему обследования и лечения; 3) о связанном с ним существенном эффекте и риске; 4) о возможных альтернативах данному виду обследования и лечения (Покуленко Т.А., 1994).
Информировать больного о его состоянии здоровья российских врачей обязывают «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). Это отражено в статье 31. Цитирую. «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
К сожалению, в Основах законодательства нет указаний о глубине, объеме, точности, доступности и деликатности информации с позиции врача и больного в зависимости от «компетентности» и от «потребности» больного знать о положении дел как можно больше или как можно меньше.
В одной из зарубежных работ приводились данные ретроспективного изучения зависимости результатов хирургического лечения от глубины информированности больных. Среди пациентов выделены 3 группы. Одна группа – пациенты, которых вообще не интересовало, что с ними будут делать, каков прогноз. Они принципиально не хотели ничего знать и заранее были готовы на то, что им предложат. Пациенты второй группы хвостом ходили за врачом, стремясь узнать все: что за заболевание, какие есть методы лечения, возможные осложнения и т.д. и т.п. Наконец, третья группа – пациенты, которые в принципе интересовались, но не доводили свои вопросы до печальной точки: какой процент летальности? И что оказалось после операции? Самая тяжелая группа – это те, которые хотели знать абсолютно все. Степень тревоги невероятная, и не просто тревоги, а неуверенности. У них результаты были очень плохие. Те, кто вообще ничего не хотел знать, - тоже неблагоприятная по конечному результату группа. Оптимальные результаты оказались в золотой середине, где больные сознательно оценивали ситуацию и знали последствия операции и невыполнения безоговорочно процедур. Таким образом, с помощью информации можно простимулировать пациента, а можно его просто убить (Дземешкевич С.Л., 1994).
Биоэтик Б.Г.Юдин с полным знанием дела (ex professo!) ставил ряд вопросов, на которые попробуйте ответить: «Что значит информированность с точки зрения юридической? Каковы границы, объем информирования? Закон предполагает, что в случае безнадежного диагноза информирование должно осуществляться в деликатной форме. С точки зрения морально-нравственной это понятно, но как переложить «деликатность» на юридический язык?» (1994).
Однако, я думаю, что не только с юридических, но и с моральных позиций понятие слова «деликатность» более чем размыто, так же как и неконкретны понятия «стандарт профессиональной практики», «стандарт разумной личности», «стандарт здравомыслящего пациента», «стандарт здравомыслящего врача».
П.Д.Тищенко, философ, заместитель председателя Этического комитета НЦХ РАМН, высказывает не менее серьезную мысль для размышления о понятии «деликатность». В зарубежной практике расхождения о мнениях существенны. Обычно там руководствуются двумя принципами. Теоретически исходят из принципа так называемого образа здравомыслящего пациента. Ты должен передавать ему столько, сколько в его ситуации может захотеть здравомыслящий пациент. Но в реальности поступают иначе, держа в уме одну мысль: а не сможет ли он меня привлечь к суду за отсутствие какой-то информации. Понимаете? Привлечь к ответственности или нет. Насколько мое неинформирование создает для меня опасность привлечения к суду. Примерно так они рассуждают (1994).
Известный философ А.Я. Иванюшкин утверждает: «Медик должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к решению данного вопроса, опуская научные тонкости. Как говорится в «Лиссабонской декларации»: «информация должна предоставляться пациенту в соответствии с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме» (1981).
«Наибольшее значение для пациента, - полагает автор, - имеет оценка риска, описание и надежность прогнозирования побочных осложнений медицинского вмешательства, рассмотрение альтернативных методов и их сравнение с предлагаемым врачом методом. («Пациент должен отчетливо представлять предназначение диагностической или лечебной процедуры, ее предполагаемый результат и возможные последствия своего согласия или отказа от ее проведения» – «Лиссабонская декларация») (1998, с. 29).
А как рассуждают российские врачи и юристы? Профессор, доктор медицинских наук, юрист Ю.А.Сергеев утверждает, что информация, в частности, о необходимости и предлагаемом объеме операции должна быть доступна для понимания больного или его родственников. Объем, характер, и форма даваемого объяснения зависят от психо-эмоционального состояния больного, уровня его интеллекта, тяжести заболевания. Беседу автор рекомендует строить так, чтобы она сама не стала причиной ятрогении. Ведь реакция больного на предложенную операцию, заключает автор, во многом зависит от психологической подготовки, а также от личности и авторитета врача (1988).
Мне импонирует позиция И.В.Богорада (НХЦ РАМН), что для российского врача важно: 1) сделать пациента своим союзником, не скрывая от него сложности или последствий предстоящего обследования, манипуляции, операции и т.п.; 2) заручиться согласием больного на это (в случае его недееспособности аналогичное согласие от родных или близких пациента); 3) юридически оформить это соглашение. Автор сожалеет, что в нашей российской реальности перечисленные требования соблюдаются очень редко. Они зачастую невостребованы, т.к. пациент не выбирает врача (здесь воля случая), а платная медицина у нас появилась недавно; он лишен элементарных прав социальной защиты (честь мундира медицинского учреждения превыше иных ценностей), на него распространен волюнтаризм медперсонала, сопряженный чаще с глупостью, а не с элементарной недоработкой (1994).
И хотя Основы законодательства не дают установок о стандарте разумной личности больного или врача, о стандарте информации, об объеме и границах, о доступности и деликатности информации, я убежден в том, что она должна быть индивидуально оптимальной, тонизирующей, мобилизирующей, а не токсической, демобилизирующей. Об этом я подробно пишу в своих монографиях. Только такого характера информация побудит больного согласиться с диагностической и лечебной тактикой и стратегией врача.
Вместе с тем проблема согласия больного с предлагаемой программой диагностики и лечения не так проста даже при индивидуально-оптимальной информации больного. Само собой разумеется, что согласие должно быть добровольным. Для того чтобы согласиться с программой исцеляющего медицинского вмешательства, не исключающего с абсолютной достоверностью ошибки, осложнения, и самые трагические исходы, больной должен уважать, доверять лечащему врачу. Ну а так как степень доверия и уважения бывает разной, то и согласие далеко не всегда бывает полное, охотное, безоговорочное.
Согласие, соглашение устанавливает, как известно, взаимное обязательство, равноправие, как правило, компетентных (правомочных, знающих, сведущих в определенной области) сторон.
Я согласен с Т.А.Покуленко, что общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах (1994). Стандарт компетентности врача общеизвестен. Однако вряд ли стоит себя убеждать, что наши больные компетентны. Я думаю, прав Андре Моруа. Попробуйте-ка, призывает Моруа, растолковать обывателю суть ситуации, которую они не могут понять, ибо у них для этого нет необходимых знаний. Волей-неволей врач упрощает факты, излагает их так, что при всей его добросовестности получается карикатура на правду. Но разве можно сказать больному, как того требует юридический закон, что без лечения девять шансов из десяти, что Вы умрете на будущей неделе. Но лечение так же опасно: три шанса из десяти за то, что оно Вас не убьет. Хотя и вероятность спасения повышается. Если вы ему это скажете, считайте, что больной погиб. Мысль о смерти убьет его (1979).
Согласно медицинской этике США: «иногда пациенты могут быть вполне компетентны, чтобы принять решение по поводу лечения, - так бывает с нормальными взрослыми людьми; иногда явно некомпетентны, если дело касается очень маленьких детей или лиц в коматозном состоянии. Некоторые пациенты частично компетентны – в результате болезни, лекарств или других причин. Идут споры о том, как следует понимать требование компетентности в случаях крайних состояний или сомнительной компетентности, когда способности пациентов принимать решения предельно малы или ограничены. В таких случаях определение компетентности для принятия решений о медицинском лечении является относительным… Важность оценки компетентности необходима и для того, чтобы можно было определить, следует ли информированное и добровольное решение пациента о лечении рассматривать, как обязательное или вместо этого следует уполномочить близких пациента (обычно членов семьи) решать за него» (Уиклер Д. и др., 1989, с.22-23). «Некоторые, - пишут авторы, - требуют фиксированного порогового стандарта, необходимого лишь для минимального уровня понимания. Другие высказываются за подвижный стандарт: высокого уровня, когда выбор лечения имеет серьезный риск вреда для пациента, и низкого, когда наилучшее лечение пациента очевидно» (с.23).
К сожалению, далеко не всегда и русские врачи, и больные способны принимать компетентные решения, основанные на рациональных мотивах и разумных целях с позиции права и морали. В этом вы сможете убедиться при ознакомлении с Основами законодательства и с реалиями практического здравоохранения.
МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО С ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Никто бы из нас не хотел, чтобы его без спроса подвергли какой-либо опасной процедуре, хотя бы и с целью спасти жизнь.
Н.И.Пирогов
| Беззаконие никому не может быть зачтено в заслугу, не может вызвать к себе уважение. А.Казбеги |
Как утверждал С.Джонсон, «Закон есть высшее проявление человеческой мудрости, использующее опыт людей на благо общества» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.333). С общего согласия (omnium consensu) для нас таким законом и служат Основы законодательства… (1993). По этому законодательству медицинские вмешательства с согласия больных подразделяются на разрешенные Минздравом РФ или иными уполномоченными на то органами и неразрешенные. Статья 43 Основ законодательства утверждает, что «в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке».
Я думаю, с этим законоположением согласятся все клиницисты и их пациенты, когда речь идет о медицинских вмешательствах, не представляющих угрозу здоровью, тем более – жизни. К ним мы, конечно, можем отнести разрешенные УЗИ, однократную обзорную рентгеноскопию, флюорографию, клинические анализы крови, мочи, кала, многие медикаментозные препараты, не дающие, как правило, осложнений. Требовать устное или письменное согласие на эти медицинские вмешательства вряд ли рационально с позиций морали и права.
К сожалению, велико число медицинских вмешательств, которые дают определенный процент более или менее тяжелых осложнений (спленопортография, бронхоскопия, перидуральный блок, катетеризация сердца, аортография, хирургические манипуляции и мн. др.). Они разрешены Минздравом, но здесь нет категорических указаний, например, «согласие на медицинское вмешательство (далее должен идти их перечень) должно быть удостоверено больным в устной (или письменной) форме».
В связи с известными бюрократическими барьерами многие неразрешенные, но достаточно эффективные методы диагностики и лечения длительное время не могут получить «права гражданства». Выход вы можете предусмотреть в статье 43 Основ законодательства. В ней сказано: «не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия».
Кстати, это относится, я думаю, и к методам диагностики, и к лекарственным средствам, в изобилии поступающим из-за рубежа, нередко минуя Министерство здравоохранения РФ и уполномоченные на то комитеты. Не может не озадачить нас и то положение, что во многих иностранных рекламах, инструкциях имеется лишь ссылка на лабораторию, фирму, акционерное общество (Руссель, Здравля, Гедеке, Кчка, Байер и мн.др.) и нет указаний о санкции соответствующих зарубежных министерств здравоохранения или их узаконенных комитетов.
Прислушаемся к опыту российских авторов. Профессор научного центра хирургии РАМН С.Л.Дземешкевич сообщил об опыте работы с фирмой «Байер». Жестким условием апробации лекарственных препаратов было получение информированного согласия пациентов – с его персональной подписью (1994).
Директор НИИ кардиологии КНЦ РАМН, профессор Ю.Н.Беленков сообщил, что в их институте в этой ситуации больной дает письменное информированное согласие в специальном вкладыше, указывая, что он знает о лечебном эффекте и возможном осложнении (1994).
Среди разрешенных медицинских вмешательств хирургические операции больным представляются наиболее исцеляющими, но и наиболее рискованными, «агрессивными». На проблемы хирургического вмешательства с согласия больного взгляд Н.И.Пирогова представляет особый интерес.
«Старикашка Рюль, - пишет Н.И.Пирогов, - был прав, когда он требовал от госпитальных хирургов, чтобы они не иначе предпринимали операции, как с согласия больных. Он раздосадовал меня однажды, явившись в Обуховскую больницу в тот самый момент, когда я приступил к операции аневризмы, и спросил больного желает ли он операции.
- Нет, - ответил он.
- В таком случае, - решил Рюль, - нельзя оперировать против желания.
- Так, - говорили, - дойдет, пожалуй, до того, что у больных в госпиталях надо будет испрашивать согласия на кровопускание, постановку банок и мушек.
Но все понимали, однако же, что никто бы из нас не захотел, чтобы его без спроса подвергли какой-либо опасной процедуре, хотя бы с целью спасти жизнь, а с другой стороны, разве кто-нибудь был бы в претензии за то, что спасли жизнь ему без спроса, подвергнув его опасной процедуре? Кто прав? Кто виноват?
В таких случаях только голос собственной совести может решить вопрос для каждого по-своему». И в заключении Н.И.Пирогов утверждал, что действовать можно, несомненно, по глубокому убеждению в том, что никто больше самого больного, не имеет права на его здоровье (1962, с.319).
И на рубеже XXI века мы, как правило, придерживаемся взглядов Н.И.Пирогова о праве больного на его здоровье. И сегодня в соответствии со статьей 32 Основ законодательства, «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
Дефектом этой статьи я считаю то, что в ней не указано, в какой форме (устной? письменной?) больной должен высказать свое согласие на медицинское вмешательство, а в числе «медицинских вмешательств» не выделены оперативные, хирургические вмешательства. А ведь общеизвестно, что операция – наиболее активный и радикальный метод лечения больного. Вместе с тем, хирургическое вмешательство, как никакой другой способ лечения, таит в себе различного рода неожиданности, чреватые грозными осложнениями. В силу этого между хирургом и больным (родственниками и попечителями больного) неизбежно возникают специфические, можно сказать, более острые психо-эмоциональные, правовые и моральные отношения, чем при контакте с врачами терапевтического профиля. В определенной мере этим объясняется и то обстоятельство, что при неблагоприятном лечении по жалобам и заявлениям граждан (в основном, родственников больного) в правоохранительные органы против хирургов возбуждается значительное количество уголовных дел и проводятся прокурорские проверки по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д.,1988).
Итак, в нашем отечестве в соответствии с Основами законодательства медицинские вмешательства должны проводиться с согласия больного. Это закреплено в статье 33: «Если согласие пациента, как правило, дается в устной форме и со слов пациента фиксируется медицинским работником в медицинской документации, то отказ всегда должен быть письменным, то есть запись о нем в медицинских документах подтверждается подписью пациента или его законного представителя, а также медицинского работника.
Согласие на применение медицинских средств и методов оформляется письменно лишь в особых случаях, оговоренных в законодательстве: при оказании психиатрической помощи, при проведении клинических испытаний на людях, при использовании новейших медицинских технологий – искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т.д. (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 29).
Еще раз выражу сожаление, что в Основах законодательства не указано, какой (устной или письменной) должна быть форма согласия на оперативное вмешательство. Это обстоятельство во все времена служило поводом к острым дискуссиям о биоэтической целесообразности той или иной формы согласия больного на оперативное вмешательство. Большая группа клиницистов прямо заявила, что они ограничиваются только своей записью о получении устного согласия больного, так как считают получение расписки антидеонтологическим актом, который настораживает больного и дает ему пищу для нежелательных рассуждений типа переложения вины за исход операции с хирурга на самого больного или появления у больного чувства повышенного риска самой операции, так как потребовали от него расписку (Давыдов С.Н., 1979).
Морально-этическая «платформа» акушера-гинеколога С.Н.Давыдова совпадает с суждением ряда хирургов. Выдающийся патологоанатом С.С.Вайль по этому поводу пишет, что прекрасные хирурги, покойные Ю.Ю.Джанелидзе и И.П.Виноградов, резко осуждали «перестраховку» врачей, берущих расписку с отказом от операции у людей, часто не понимающих нависшей над ними угрозы: сами они никогда к этому не прибегали уже потому, что больные им настолько доверяли, что конфликт отпадал, как невозможный (1969).
«Практикуя на далекой периферии, - пишет академик Ф.Г.Углов, - я производил сложные и новые для того времени операции. Позднее, в клиниках, тоже вторгался в малоисследованные области. И не сумел бы спасти множество людей, если бы боялся идти на риск. Однако ни в Сибири, ни потом, будучи уже зрелым специалистом, никогда не разрешал себе брать с родственников, а тем более с больного, расписку о том, что они предупреждены об опасности операции» (1984, с. 53-54).
По мнению профессора, детского онколога Л.А.Дурнова (1987), расписка родственников больных детей аморальна. Надо видеть матерей, когда они пишут их. Пишут, как смертный приговор. Зачем их так терзать и мучить? Чтобы мы, врачи, при несчастье могли укрыться этим заплаканным листком бумаги? Добросовестного врача никакое прикрытие не спасет от мучительных переживаний, без которых, увы, не один из нас не обходится, Такова профессия. Настоящий хирург сам себе прокурор. А вот недобросовестному работнику расписка только на руку, меньше ответственности.
Профессор, доктор медицинских наук, юрист Ю.Д.Сергеев с позиции врача и юриста утверждает, что устный вариант представляется более удачным. Во всяком случае, в юридической практике он не вызывает нареканий и недоразумений. Взятие же расписки может отрицательно сказаться на психике больного, находящегося в сложной эмоциональной обстановке (1988).
Вместе с тем, законопослушному врачу я напомню, что еще в 1968 году вышло служебное письмо Министерства здравоохранения СССР (№ 06-14/12 от 29.05.68), в котором было рекомендовано установить письменную форму оформления согласия больного на оперативное вмешательство, запись «на операцию согласен» нужно заверять подписью больного. В связи с указанным предписанием на страницах «Медицинской газеты» и деонтологической литературы развернулась дискуссия. «В большинстве лечебных учреждений, - пишет судмедэксперт И.А.Концевич, - у больных требуют письменную расписку» (1974, с. 16). Профессор Л.Я.Дурнов так же констатирует, что «правило расписки пока непоколебимо» (1987). По мнению профессора С.Я.Долецкого, «в детской хирургии расписка родителей юридически необходима» (1976).
Профессор-терапевт И.М.Шамов считает расписку правомочной и разумной «потому, что в жизни нет-нет, да и встречаются больные и родственники, которые никакой взаимности и взаимопонимания к врачам не проявляют. Если во время операции или после нее возникают какие-то осложнения, то юридически такая запись может оказаться необходимой, так как больные или их родственники могут конфликтовать с врачами. К сожалению, такие случаи на практике не единичны» (1982, с. 148).
Весьма определенно решена проблема информированного согласия на оперативное вмешательство в зарубежных цивилизованных странах. В наиболее часто цитируемом в США кодексе Кардозо (1914) говорится: «Каждый человек во взрослом состоянии и здравом уме имеет право определять, что будет сделано с его телом; и хирург, который делает операцию без согласия пациента, совершает преступление, за которое он обязан отвечать». 50 лет спустя, в другом влиятельном юридическом решении было сказано: «…закон начинается с предпосылки радикальной самодетерминации. Это означает, что каждый человек должен считаться хозяином своего тела, и он может, если он в здравом уме, четко запретить совершение спасающей жизнь хирургической операции или другого медицинского лечения. Врач должен быть убежден, что эта операция или форма лечения желательна и необходима, но закон не разрешает ему заменять своим решением решение пациента любыми формами хитрости или обмана» (Уиклер Д.С. и др., 1989, с. 21-22).
R.Palmer показал как в наше время решается проблема согласия больного на операции в Англии и США. В Великобритании обязательной расписки больного не требуется, однако она желательна. Получить расписку должен ответственный врач на уровне заведующего отделением. В США юридическую силу имеет письменное информированное согласие (Цит. по: МРЖ. Раздел 4, Хирургия, 1989, №3, с.49).
Академик Ф.Г.Углов рассказывает, что, по словам коллеги из штата Небраска (США), врач должен известить больного или его родных, о том, каких осложнений можно ожидать при данной операции, и какие возможны последствия. Отразить это в истории болезни и потребовать подписки (1984). Р.Конечный и М.Боухал (Чехословакия) отвечают на волнующий нас вопрос однозначно и логично. «Перед проведением более серьезного вмешательства необходимо объяснить больному характер манипуляций и возможность побочных явлений, после чего попросить больного дать подписку о том, что он был ознакомлен с характером вмешательства и согласен на него» (1974, с. 276).
Интерес представляет выступление известного писателя Андре Моруа на съезде французских врачей, ратующих за письменную форму информированного согласия. Он полагает, что условием операции должно быть письменное согласие пациента и его семьи. Однако согласие больного зависит от добросовестной информации врача, от доверия и уважения к нему со стороны пациента (1979).
Подводя итог размышлений о письменном информационном согласии на медицинское вмешательство в зарубежных медучреждениях, Т.А.Покуленко уточняет, что обеспечить добровольное согласие в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом, подтверждающий, что «переговоры» между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Формуляр подписывается не только двумя заинтересованными сторонами, но и свидетелями (1994).
После краткого ознакомления с зарубежным опытом информированного, как правило, письменного согласия, резюмирую размышления о российском опыте в свете морали и права. Так брать расписку или не брать? Я считаю, что двух мнений быть не может. Расписку мы должны брать. Я убежден, что она не снимает ответственности врача за возможные ошибки и осложнения. Расписка, прежде всего, защищает права больного. Вместе с тем, весьма деликатной проблемой остается задача: как брать расписку, как вести беседу с больным. А.Н. Бартко с соавт. правы, что «довольствоваться простым перечислением фактов и подписью формы, значит делать из пациента посмешище» (1999, с. 31). Многое зависит от культуры учреждения, врача, всего персонала и психологического климата, сложившегося в коллективе. Ведь если брать расписку формально, топорно, казенно, поспешно, то больной, вероятнее всего, откажется от операции, а если профессионально, психологически, морально-этически грамотно и деликатно, милосердно и доверительно, то расписка не нанесет травму психике больного, укрепит доверие больного к врачу. Вместе с тем, не так уж и редко нам приходится оказывать медицинскую помощь без согласия, насильственно, принудительно.
«ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕЗ СОГЛАСИЯ ГРАЖДАН»
| Разве кто-нибудь был бы в претензии за то, что спасли жизнь ему без спроса, подвергнув его опасной процедуре? Н.И.Пирогов Крайняя строгость закона – крайняя несправедливость. Цицерон |
В американском законе существует четыре признанных исключения из требования информированного согласия, которые допускают лечение без согласия пациента. «Во-первых, исключение в критических ситуациях – разрешает лечение, когда пациент, вероятнее всего, потерпел бы серьезный ущерб, если бы лечение не началось немедленно и прежде, чем могло бы быть получено согласие. Во-вторых, исключение в случае отказа – позволяет пациентам отказаться от своего права решать и передать это право другому, например, своему врачу или члену семьи. В-третьих, исключение по терапевтической привилегии – разрешает лечение без согласия пациента, когда обеспечение такого согласия причинило бы серьезный, необратимый и мгновенный ущерб пациенту... Наконец, исключение по некомпетентности -–разрешает лечение без согласия пациента, когда пациента признают некомпетентным давать согласие на лечение. В этом случае следует найти другого человека, действующего как заместитель по принятию решения за пациента» (Уиклер Д. и др., 1989, с.24).
В России согласно статье 34 Основ законодательства «Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке установленных законодательством Российской Федерации.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или без согласия их законных представителей – судом.
Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами, проводятся без их согласия и в порядке устанавливаемым Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда».
Можно ли такую форму медицинской помощи считать правомочной не только с позиции закона, но и морали? Несомненно. Такого характера медицинское вмешательство признается гуманным и мудрым при лечении психических и инфекционных заболеваний. Такая моральная и юридическая установка логична: изолируется больной, представляющий серьезную опасность для окружающих, и создаются оптимальные условия для лечения самого пациента.
Не так уж и редко мы курируем больных, госпитализируем в бессознательном состоянии (кома, шок разного генеза), не могущих высказать свое отношение к медицинскому вмешательству. Согласно Основам законодательства, в этих «случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения». Такая же тактика считается правомочной при лечении детей до 15 лет и недееспособных, когда врачи не имеют возможности получить согласие от законных их представителей (статья 32).
В последние годы усилился поток больных, особенно с травмами разного характера, пребывающих, мягко говоря, в нетрезвом состоянии, отмеченных нетрезвым разумом. Они часто нуждаются в неотложном, экстренном медицинском оперативном вмешательстве. Хорошо, если они более или менее разумно (трезво?) дадут информированное согласие в письменной форме. А если нет? Можно ли их частично, мало, ограниченно или полностью некомпетентных принуждать насильственно обследоваться и лечиться, оперироваться? В Основах законодательства я соответствующих установок не нашел. Вероятно, наши законодатели не знают, что в России миллионы сограждан пьют весьма неумеренно, а в этом состоянии они часто подвержены разного рода недугам и травмам.
Как же поступать врачам, профессионально, трезво мыслящим? Попросить пьяного больного дать расписку об отказе? При отказе его от расписки и от операции сделать соответствующую запись в истории болезни? «Необходимо подчеркнуть, - пишут известные философы А.Н. Бартко с соавт., - что профессионал здравоохранения не имеет права лечить пациента, который является некомпетентным, потому что он находится в бессознательном состоянии или в состоянии опьянения, или является в сильной степени умственно отсталым. Требуется разрешение, основанное на информированном согласии. Если нет разрешения – это большей частью, означает, что профессионал здравоохранения не может действовать» (1999, с. 24).
Я думаю, когда экстренное вмешательство (при травме сердца, легких, печени, при перитоните, илеусе и т.д.) может спасти жизнь нетрезво мыслящего больного, врачи, игнорируя несогласие больного пациента, должны оказать медицинскую помощь в оптимальном объеме. Свое коллегиальное решение отразить в истории болезни.
К числу важных, но рационально нерешенных проблем относится вопрос обследования и лечения больных, когда болезнь представляет реальную угрозу не для общества, а для больного, а он или его родственники, будучи в здравом уме отказываются от жизненно необходимого медицинского вмешательства. Чаще всего речь идет об операции, а подчас и о сложном и достаточно опасном обследовании, без которого нельзя поставить точный диагноз (лапароскопия, лапароцентез и др.).
Если следовать букве закона, статье 33 Основ законодательства РФ, больной или его законный представитель «имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц».
При прочтении этой лекции, вы, наверное, осознали нелепое разрешение проблемы отказа от медицинской помощи; врач может: 1) ограничиться распиской больного или его законного представителя; 2) обратиться в суд «для защиты интересов» пациента. В первом варианте врач-формалист юридически (de iure) защищает себя и фактически (de facto!) не защищает больного, во втором – в судебной волоките врач и его больной затратят не только массу энергии, но и потеряют время, благоприятное для лечения. В решении этой проблемы ряд клиницистов предлагают принудительное медицинское вмешательство. Эта тема архисложная и она требует к себе особое внимание.
Конечно, мотивы принуждения бывают более или менее убедительными, а то и неубедительными с моральных позиций.
Так, я не могу согласиться с академиком Ф.С.Угловым, с его опытом принудительного лечения больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. От одной мысли об операции его больному становилось дурно. Он был начальником Кировской железной дороги, и врачи, зная его «слабость», даже не заикались об операции, стараясь помочь другими средствами. Правда, безрезультатно. Сам больной рассказывает: «Дня через два подошла сестра и сделала укол, от которого сразу же исчезли все боли. Затем двое молодых людей положили меня на каталку и привезли в какой-то кабинет. Уложили на стол. «Зачем?» – ужаснулся я. «А вы никогда не лечились вдыханием кислорода?» - спокойно спрашивает сестра. «Нет, никогда» - «Ну вот сейчас и полечитесь». Я вдохнул раз, и больше ничего не помню. Очнулся в палате. К руке и ноге прикреплены трубки, подающие не то жидкость, не то кровь, а на животе марлевая наклейка. Я сразу все понял».
Ф.Г.Углов объясняет свою позицию тем, что больной об операции «ничего не должен знать: учитывая психический настрой, мы не хотели его зря травмировать. <