При дифференциальной диагностике целесообразно выделять ключевые симптомы:
- для ХГН характерны - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ТПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек;
- связь с приемом нефротоксических лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек, стойкая гипостенурия характерны для хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН);
- лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом – более 105 /мл), гипостенурия; при рентгенологическом и УЗ исследовании - наличие деформаций полостной системы почек - для хронического пиелонефрита;
- связь с длительно текущим (хроническим) воспалением в организме, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и прямой кишки, ткани печени (при биопсии) - для амилоидоза;
- молодой возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для острого гломерулонефрита.
Особенное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид.
Осложнения.
При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.
При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения.
Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ТПН. Первые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов.
Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек (указание стадии ХБП).
Лечение ХГН.
Диета у больных ХГН с сохраненной функцией почек: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды – при наличии отеков. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 ккал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.
Необходимо помнить, что в положении «лежа» кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому постельный режим очень полезен больным.
Среди препаратов патогенетической терапии ХГН как иммуновоспалительного процесса предпочтение отдают глюкокортикостероидам (ГКС) и цитостатикам (ЦС).
Показания к назначению.
1. Глюкокортикостероиды:
- выраженная активность процесса;
- наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии, длительность до 2 лет.
Морфологические критерии:
- Минимальные изменения клубочков.
- Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. При первой атаке нефротического синдрома – глюкортикостероиды, при повторной – цитостатики или четырехкомпонентная схема.
- Мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонеф-рит.
Препараты группы ГКС (преднизолон, метипред и др.) осуществляют следующие функции:
1) торможение захвата и распознавания антигена,
2) блокирование синтеза иммуноглобулинов, в том числе - аутоантител,
3) изменение проницаемости клеточных мембран в результате выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия,
4) уменьшение проницаемости лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и протеолитических ферментов,
5) выраженное угнетающее действие на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В - клеточного звена иммунитета,
6) образование различных интерлейкинов и ФНОα, но одновременно при определенных условиях потенциирования дифференцировки В-лимфоцитов за счет синергичного действия с ИЛ-1 и ИЛ-6,
7) блокирование хемотаксиса и поступления мононуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтеза и секреции ими ИЛ-1 и ФНОα, усиливание синтеза мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом,
8) повышение фибринолитической активности крови, подавление секреции альдостерона, активизирование кининовой системы, улучшению внутрипочечной гемодинамики.
Доза преднизолона составляет в среднем 1 – 2 мг / кг массы тела в сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. После достижения клинического эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата).
Противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь, сахарный диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез), амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ТПН.
Высокой клинической эффективностью обладает применение преднизолона (метилпреднизолона) в виде "пульс-терапии" (по 1000 мг в сутки внутривенно в течение 3 суток подряд), позволяющей быстро достичь положительного результата, избежать целого ряда побочных реакций.
2. Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации (циклофосфан, хлорбутин, лейкеран).
Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток системы мононуклеарных фагоцитов с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции,угнетение хемотаксиса нейтрофилов и активности их ферментативных реакций.
Наиболее распространенный вариант применения циклофосфана (ЦФ): по 150-200 мг/сут - 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы -
4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию -
200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительность применения ЦФ может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома, неэффективности гормональной терапии считается использование сверхвысоких доз циклофосфана (до 1000-1200 мг однократно в/в-"пульс - терапия") с перерывами не менее месяца. Все варианты "пульс-терапии" проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС.
3. Циклоспорин А. В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (ЦсA) в качестве иммуносупрессивного агента. ЦсA (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ-2 и других лимфокинов (макрофагактивирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транскрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию, созревание и секрецию медиаторов.
Основными осложнениями цитостатической терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.