ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О Данилко Татьяна Алексанлровна
Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель, Головное предлежание. Предвестники родов. Гестоз 1 степени. Крупный плод.
Куратор Синицына А.А.
Группа 404
2 поток
Время курации 13.02.2015г.
Паспортная часть
Данилко Татьяна Александровна
Возраст: 35 лет.
Профессия: ООО «Ника» Официант
Дата и время поступления: 13.02.2015г.
Дата и час начала курации: 14:40. 13.02.2015г
Жалобы на момент курации: Тянущие боли внизу живота.
Поступление: Экстренное СМП
Предварительный диагноз Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. ОАГА. Гестоз 1 степени.
Установленный клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Предвестники родов. ОАГА. Гестоз 1 степени. Крупный плод.
I. Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставая. Имеет профессиональное образование. Работает официанткой, вредностей в работе не отмечает. Замужем, брак зарегистрирован. Условия быта: семья живет в квартире, условия соответствуют нормальным. Питание регулярное, сбалансированное. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость медикаментов, пищевых продуктов и др. не отмечает. Наследственность отягощенная, мать перенесла инсульт на фоне гипертонической болезни. Наличие наследственных заболеваний отрицает.
Перенесенные заболевания:
Корь. Ветряная оспа. Грипп. ОРВИ. В 1996 г. перенесла гестационный пиелонефрит, с последующим лечением. Перенесенные операции: аппендэктомия 2001г., грыжесечение (пупочная грыжа)1999г..
Менструальная функция: Менархе в 13 лет, функция установилась через пол года, продолжительность 7 дней, цикл длится 28 дней, умеренные, чаще безболезненные.
Начало половой жизни с 15 лет. Второй брак, зарегистрирован.
Перенесенные гинекологические заболевания: в 1998 году перенесла острое воспаление придатков. В последствии был поставлен диагноз левосторонний аднексит. Проводилось стационарное лечение антибиотиками широкого спектра и противоспалительными препаратами в гинекологическом отделении
Возраст мужа 32 года, здоров, работает.
Детородная функция:
Предыдущие беременности:
1) Первая беременность- 1996 г. Пол ребенка: муж. Вес: 3.1кг.Рост: 52 см. По шкале Апгар-9 баллов. Роды проходили своевременно через естественные родовые пути. Без осложнений.
2) 1998г.- произведен медикаментозный аборт, на сроке 4-5 недель. Без осложнений
3) 2000г.- произведен медикаментозный аборт, на сроке 4-5 недель. Без осложнений.
4) 2010г.- произведен медикаментозный аборт, на сроке 4-5 недель. Без осложнений.
5) 2014г.- настоящая беременность.
Контрацепция: не использует.
Течение настоящей беременности: в 1/3, 2/3 триместре без особенностей.
Гестоз I степени выставлен на основании данных анамнеза:
во второй половине беременности, с 36-37 недели появилась
пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий
характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во
второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась
патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700
гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр
при норме до 350 гр. в неделю. Учитывая небольшую выраженность и
распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать
о скрытых отеках.
Беременность до курации протекала без патологических проявлений.
a) Дата последней менструации 8.05- 15.05.2014г.
b) Дата первого шевеления плода 22.09.2014г.
c) Первое обращение в Женскую Консультацию 29.07.2014г.Срок беременности на момент курации 11-12 недель, 29.07.14г. Посетила 9 раз.
Определение предполагаемой даты родов
*По первому дню последней менструации по формуле Негеля (первый день последней менструации+ 7 дней- 3 месяца) = Предполагаемая дата родов 15 февраля 2015г.
*По первому шевелению плода (повторнородящая женщина ощущает первое шевеление плода, примерно в 18 недель, первородящая в 20- 22 недели) Предполагаемая дата родов 23 февраля 2015г.
* По дате коитуса(18.05.14 срок 2 недели)= Предполагаемая дата родов
Февраля2015г.
Данные анализов из обменной карты
Показатели крови в динамике:
Группа 0(ав) 1 первая, Rh + К-
| ДАТА | Гемоглобин г/л | Лейкоциты 10(9)л | Эритроциты 10(12)л | Тромбоциты 10(12)л |
| 25.07.14 | 12.6 | 7.2 | -- | |
| 4.12.14 | 12.3 | 10.0 | 4.06 |
Биохимические показатели крови:
| Показатель | Дата обследования | Срок беременности | Результат обследования |
| Мочевина | 3.23 | 3.62 | |
| Креатинин | 80.6 | 80.3 | |
| Билирубин общий | 14.4 | 6.6 | |
| Билирубин прямой | 86.1 | ||
| АЛТ | 16.7 | 26.9 | |
| АСТ | 26.3 | 23.9 | |
| Мочевая кислота | 54.2 | 4.9 | 4.41 |
| Трансаминаза (почечная) | 25.2 | ||
| Трансаминаза (сердечная) | 3.48 | ||
| Общий белок | 65.5 | 67.1 | |
Анализы крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, токсоплазмоз, гепатиты отрицательны.
*Дата предоставления дородового отпуска с 3.12.14 по 21.04.2015г.
Дородовый отпуск выдается в 30 недельный срок гестации.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост 165 см. Вес до беременности 62 кг., на момент первого обращения в женскую консультацию 62 кг., на момент курации 83.8кг.(прибавка в весе составляет 21.8кг) Конституция- нормостеник. Незначительные отеки нижних конечностей. Артериальное давление на момент поступления на обеих руках D-110/80 L-100/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту.
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые. Окраска видимых слизистых нормальная. Эластичность кожи нормальная. Развитие волосяного покрова нормальное. Тип оволосения – женский. Ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см.), распределен равномерно.
Лимфатическая система.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером около 1 см, мягко-эластической консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями.
Околоушные, шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствует.
Система дыхания.
Жалоб нет.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений нет. Обоняние нормальное. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос: громкий, чистый. Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в пределах нормы.
Аускультация легких.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхании. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовой шум одинаковый с обеих сторон.
Система кровообращения.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный не резистентный. Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка, а также в других местах сердечной области (по левому краю грудины) отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыкания” у верхушки сердца и его основания не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, аритмичные. Частота сердечных сокращений – 69 в мин. Шумов нет.
Исследование сосудов.
При осмотре и ощупывании лучевые, сонные, бедренные и артерии стопы не извитые, мягкие. Симптом “щипка” отрицательный.
Пульс одинаковый на правой и левой руках, частотой – 69 ударов в минуту, неправильный, повышенного напряжения. Капиллярный пульс не определяется. АД 120/80мм рт ст.
При выслушивании крупных артерий изменений не отмечается.
При осмотре и пальпации вен болезненности и уплотнений нет.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажны, чистый. Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные душки.
Стул: регулярный,оформленный, безболезненный.
Перкуссия живота.
Отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Исследование печени.
Верхняя и нижняя правые, левая границы абсолютной печеночной тупости в пределах нормы.
Исследование селезенки.
Верхняя и нижняя границы селезенки определяются в пределах нормы.
Мочеполовая система.
Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет.
Эндокринная система.
Исследование щитовидной железы.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади- 38см.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений, обмороков нет.
При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.
III. Акушерский статус
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременности матки. Окружность живота на уровне пупка 110 см. Высота стояния дна матки 38 см. Наилучшая точка выслушивания сердцебиения плода – ниже пупка справа (ЧСС плода 146 уд. в мин.) Шевеление плода ощущает хорошо.
Измерение размеров таза.
-Distantia spinarum 30 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 38 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 37 см при норме 30-31 см
-Conjugata externa 27 см при норме 20-21 см
- Conjugata vera 11 см
- Conjgata diаgоnalis 15см при норме 12.5-13см
- Conjgata lateralis 17 см при норме 15 см
Индекс Соловьева: 14 см
Ромб Михаэлиса: длина 10см, ширина 11,5см.
Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.
• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.
• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).
• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.
• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.
Высота стояния дна матки на лоном 38 см.
Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: *первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода – крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует.
*вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны – мелкие части в виде небольших выступов.
*третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода – в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки.
*четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого (является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза.
Благодаря полученным данным удалось определить, что положения плода – продольное, позиция 2 (спинка плода справа) головное предлежание, головка находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд. в мин., прослушивается по передней брюшной стенке ниже пупка, справа.
Предполагаемый вес плода:
Метод Жордани: Р=ВДМ*ОЖ=38*105= 3990 гр.
Метод Ланковица: Р= (ОЖ+ВДМ+Рост+Вес матери)*10=(38+105+165+84)*10=3920 гр.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов
Наружные половые органы развито правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Ссадины, отёк, гиперемия отсутствуют. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище цианотичная, влажная, чистая.
Осмотр в зеркалах(12,02,2015 г.)
Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых изменений во влагалище нет. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Наружный зев округлой формы. Умеренное выделение бели, белого цвета без запаха.
Влагалищное исследование (12,02,2015 г.)
Шейка матки центрирована, длина 1,5 см, размягчена. Канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Плодный пузырь цел. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения – скудные слизистые без запаха. Conjugata diagonalis > 15 см. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Лабораторные исследования проведенные в стационаре:
Общий анализ крови (13.02.15)
| Показатель | Значение |
| Эритроциты | 3.98 х1012/л |
| Гемоглобин | 120 г/л |
| Лейкоциты Тромбоциты Палочкоядерные Сегментядр Эозинофилы Лимфоциты | 11.4х109/л 260х109/л 11.1 32.2 24.6 |
| Моноциты Цв. показатель | 7.7 0.92 |
| СОЭ Гематокрит | 45мм/ч 32%L |
Заключение: анализ в норме
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 67,9 г/л |
| Глюкоза | 4,42 ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,6 мкмоль/л |
Общий анализ мочи
Лейкоциты-отр. Кровь-отр. Кетоны-отр. Белок-отр. Нитриты-пол. Билирубин 17 мк/моль. рН-5.0 Плотность -1.014 Цилиндры –отр.
Повышен уробилиноген, что может свидетельствовать о функциональной нагрузке на печень. Плотность мочи уменьшена
Гемостаз
| Показатель | Значение | Норма |
| ЭТ | отр. | отр. |
| Тромбиновое Время(ТВ) | 14-16 | |
| Протромбиновое Время(ПВ) | 18-19 | |
| Протромбиновый индекс(ПТИ) | 85-120% | |
| ОФ | 4,75 | 2-4 г/л |
Заключение: анализ в норме