Этиология:
Поскольку наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, то в основе факторов ее развития лежат те же факторы, что и при атеросклерозе.
Ø Наследственная предрасположенность
Ø Дислипопротеинемии
Ø Артериальная гипертензия
Ø Курение
Ø Сахарный диабет
Провоцирующие факторы:
Ø Физическая нагрузка
Ø Эмоциональное перенапряжение
Вторичные факторы:
Ø Ожирение
Ø Пол
Ø Возраст
Патогенез:
Как уже было сказано, у большинства больных заболевание возникает на фоне изменненых атеросклерозом коронарных аретрий. Основной патоморфологический механизм: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровотока удовлетворить их. Возникновению этого несоответствия способствуют следующие патогенетические механизмы:
1. Органическая обструкция коронарных артерий атеросклерозом, кроме того извращается реактивность артерий, отмечается их повышенная чувствительность к факторам внешней среды.
2. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма, путем стимуляции α-адренорецепторов.
3. Повышение поторебности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к высокому выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых вызывает кардиотоксическое действие.
4. Повышение продукции эндотелием артерий прокоагулянтных веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающие аграгацию тромбоцитов, недостаточная продукция простоциклина.
5. Повышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, повышенная агрегация тромбоцитов и вызывающие спазм коронарных артерий.
6. Повышенная агрегация тромбоцитов, развитие микроагрегатов, циркулирующих в микроциркуляторном русле
7. Синдром обкрадывания- этот механизм имеет место у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и развитыми коллатералями. Во время нагрузки усиливается кровоток, в результате вазодилатации, это происходит в непораженном миокарде, что сопровождается снижением кровотока в участках, снабжаемых пораженными атеросклерозом артериями.
Патоморфология:
Включает в себя следующие патоморфологические признаки ИБС:
1. Атеросклероз (от нерезкого липидоза до стенозирования бляшками с изъязвлением, наложением тромботических масс, кальцинозом)
2. Микротромбозы и микротромбы в основном из тромбоцитов
3. Некротические изменения и микронекрозы
4. Разрыхление, подушкообразные выпячивания интимы в просвет сосуда
Выделяют гистологическую триаду ишемии:
1. Миофибриллярная дегенерация
2. Участки с извитыми волокнами
3. Участки фуксинофилии.
Дневник ведения больной
|
Жалобы: на боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левое плечо, купируются нитросорбитом через 10 мин, возникают после физической нагрузки (подъем на 2 этаж) или после психоэмоционального перенапаряжения. Физическая нагрузка сопровождается смешаной одышкой. В ночное время боли сопровождаются потливостью и головокружением. Так же жалобы на головную боль в висках колящего характера и тяжесть в затылке. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больной ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Переферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставной аппарат без патологий, перломов и видимых деформаций нет. При пальпации обнаружена болезненость коленных суставов. Отеков нет. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 17 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в н/о Серодечно-сосудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии слева от грудины, умеренной силы, средней резистентности. Перкуторно: правая граница относительной тупости по правому краю грудины в IV м.р., левая граница относительной тупости на уровне левой среднеключичной линии в V м.р., верхняя- в III м.р. слева. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 62 уд/мин, пульс 62 уд/мин, дефицита пульса нет. На фоне приема препарата АД 140/70 мм рт ст Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 10x9x8 см, селезенка 6х7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4-5 раз в сутки
|
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боль за грудиной, иррадиирующую в левую лопатку, головную боль слабость и недомогание. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 140/70 Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4-5 раз в сутки
|
13.01.03.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, головокружение, слабость, ломящую боль в коленных суставах. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отечность коленных суставов. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 180/90, Ps 60 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
| ||
|
14.01.03.
Состояние больной ухудшилось, оценивается как средней степени тяжести. Жалобы на усиливающуюся ломящую боль в висках и затылочной области, головокружение, боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в лопатку. Ночью отмечает нарушение сна из-за этих болей. Боли снимаются верапамилом, утром- улучшение состояния. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 64 в мин, АД 160/80, Ps 64 в мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4 раза в сутки
|
Состояние больной удовлетворительное, отмечает улучшение состояния. Жалобы на головокружение, слабость, мушки перед глазами, незначительную давящую боль за грудиной во время сна, однако сон улучшился. Отеки незначительные на нижних конечностях. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 160/70, Ps 60 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4 раза в сутки
|
16.01.03.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость, мушки перед глазами, незначительную давящую боль за грудиной во время сна, однако сон улучшился. Отеки незначительные на нижних конечностях. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 64 в мин, АД 140/70, Ps 64 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
|
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость сохраняются, незначительную давящую боль за грудиной во время сна. Отеков нет. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 160/80, Ps 60 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4 раза в сутки
20.01.03
|
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость, незначительную давящую боль за грудиной во время сна. Отеков нет. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 64 в мин, АД 140/60, Ps 64 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
|
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость, незначительную давящую боль за грудиной во время сна. Отеков нет. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 16 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 70 в мин, АД 140/60, Ps 70 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4 раза в сутки
22.01.03
|
|
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость, незначительную давящую боль за грудиной во время сна. Отеков нет. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 64 в мин, АД 140/60, Ps 64 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки.
Лист ведения больной
| t | ЧД | Ps | АД | |||||||||||||||
| Дата | 09. | 10. | 13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 20. | 21. | 22. | 23. | 24. | ||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||
| Боли за грудиной | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||
| Одышка при нагрузке | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||
| Слабость | + | + | + | + | ||||||||||||||
| Головная боль | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||
| Лечение | ||||||||||||||||||
| Verapamili 80 mg/3 раза в день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||
| Enapi 10 mg/2 р. в день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||
| Aspirini 0,125 утром | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||
| Sol. Piracetami 20%- 5 ml в/в | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||
| Sol Natrii chloridi 0,9%- 200 ml в/в | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Sol K chloridi 4%- 30 ml, в/в | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Sol MgSO4 25%- 5 ml, в/в | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Sol Acidi ascorbinici 5%- 5 ml, в/в | + | + | + | + | + | |||||||||||||
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Прогноз
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности- неблагоприятный так как больная не може выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
Эпикриз
Больная Замятина А.П., 72 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 9.01.03 по 23.01.03; поступила в стационар 9 октября 2003 года.
Больная поступила с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной давящего характера, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении. При объективном обследовании выявлено: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс 80 уд/мин, без особенностей, артериальное давление 150/70 мм рт ст. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность, постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 74 года, наличие в анмнезе болезней сердца, гипертоническая болезнь с 1989 г.
При дополнительном обследовании выявлены:
· Общий анализ крови от 9.01.03:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 0,9%
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| - |
Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Общий анализ крови от 17.01.03:
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 0,8 %
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Анализ крови на сахар от 9.01.03: 4,5 ммоль/л
Заключение: патологических отклонений не выявлено
· Общий клинический анализ мочи от 9.01.03:
Количество: 90 мл
Плотность: 1007 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено
· Биохимический анализ крови от 10.01.03:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Β-липоротеиды: 7,2
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 5,3 ммоль/л
К- 3,7
Na- 136
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.
· Кровь на липиды от 10.01.03:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
Холестерин β- липопротеидов: 3,8 ммоль/л
Заключение: В анализе крови на липиды патологических отклонений не выявлено
· ЭКГ от 10.01.03:
Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 13.01.03:
Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.
· Рентгенограмма органов грудной клетки 14.01.03:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.
На основании этих данных поставлен диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Верапамил 80 мг х 3 р.д., Аспирин 0,1 х 1 р.д, Энап 10 мг 2 р.д, Р-р пирацетама 20% по 5.0 в/в, Физ. Раствор 250 мл в/в, Р-р калия хлорида 4% по 30.0 в/в, Р-р Mg SO4 25% по 5 мл в/в, Р-р Аскорбиновой кислоты 5% по 5 мл в/в.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, исчезли отеки голеней и стоп. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены по всем точкам.. Артериальное давление 140/60.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 23января 2003 года. Рекомендовано:
Ø «Д»-учет у терапевта
Ø Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения
Ø Режим питания- стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
Ø Прием препаратов: верапамил 0,08 х 3 раза в день, энап 0,01 х 2 раза в день (длительно), циннаризин по 1 т. х 2 раза в день. Фитотерапия: отвар травы брусники, мать-и-мачехи, солодки.
Ø Избегать употребления алкоголя
Ø Санаторно-курортное лечение
Ø Госпитализация при проявлениях декомпенмации недостаточности кровообращения, планово- через 6 месяцев.
Использованная литература
1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
2. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
3. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
4. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
5. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
7. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
8. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.