При хронических формах пульпита интенсивность боли снижается. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) заболевание протекает бессимптомно. Возникновение болевого приступа обусловлено приемом пиши, сахаросодержащих жидкостей, чисткой зубов. Боль приобретает тянущий, ноющий характер. Период ремиссии может определяться месяцами, возможны обострения, связанные с механическим воздействием на пульпу или снижением общей резистентности организма ребенка.
Хронический фиброзный пульпит (К04.08. Другой уточненный пульпит) - наиболее распространенная форма пульпита. Во временных зубах чаще всего возникает как первично-хронический процесс. Характерная особенность у детей - течение хронического воспаления пульпы при видимо не вскрытой полости зуба. В пульпе зуба наблюдается уменьшение клеточных элементов и разрастание волокнистой соединительной ткани. В корневой пульпе возникают фиброзные изменения, на месте микроабсцессов возможно образование рубцовой ткани (Иванов B.C.. Винниченко Ю.А.. Иванова Е.В., 2003). Во временных зубах, как правило, сообщение кариозной полости с полостью зуба не выявляется. Дефекты твердых тканей неглубокие, чаше располагаются на контактных поверхностях зубов, в пришеечной области резцов, фиссурах моляров. Инфицирование пульпы происходит по широким дентинным канальцам и через слабоминерализованный дентин. Вследствие особенностей расположения кариозных полостей дети не предъявляют характерных жалоб на боли и хронический фиброзный пульпит чаще выявляют только в момент профилактического осмотра полости рта ребенка. На рентгенограмме обнаруживают сообщение кариозной полости с пульповой камерой, часто (50-57% случаев) наблюдают ослабление рисунка костных балочек у бифуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба. Плотность костной ткани у бифуркации корней при проведении метода денситометрии составляет около 128- 192 у.е. оптической плотности
ЛЕЧЕНИЕ.
Ампутационный метод лечения (пульпотомия) пульпита временных зубов остается предметом дискуссий в научной литературе в течение десятилетий. Высказывались предложения о замене данного метода лечения на пульпэктомию. Однако сложность качественного очищения и обтурации корневых каналов временных моляров, связанная с особенностями их анатомического строения (лентовидные просветы, многочисленные ответвления и боковые канальцы), поведенческие реакции детей, не позволяет клиницистам отказаться от более простой техники пульпотомии. Теоретическим обоснованием ампутационных методов является положение о том, что гистологически коронковая пульпа, прилежащая к месту вскрытия полости зуба, обычно загрязнена микроорганизмами и воспалена, в корневых же каналах она может оставаться существенно не измененной и, следовательно, может быть излечена.
Метод девитальной (мортальной) ампутации Метод девитальной ампутации пульпы с последующей или одновременной ее мумификацией является наиболее распространенным при лечении пульпита временных зубов в практике отечественной стоматологической школы. Многолетний опыт применения свидетельствует о том, что при соблюдении показаний и методики проведения он дает хороший клинический эффект. Считается, что при девитализации и мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани и вероятность внутренней резорбции корня. В литературе описаны две методики мортальной ампутации: с применением в качестве девитализирующего средства мышьяковистой кислоты и безмышьяковистых препаратов (параформальдегид, триоксиметилен).
Показания: - Острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ- С, 1995); - Острый общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995); - Хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995); - Обострение хронического пульпита без явлений острого периодонтита.
Техника выполнения:
Первое посещение. 1. Предварительная рентгенография 2. Обезболивание 3. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама) 4. Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы 5. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным шариком 6. Постановка временной пломбы
Второе посещение. Пациент назначается через 7-14 дней. 1. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно). 2. Удаление временной пломбы. 3. Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. 4. Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов. Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой ткани. 5. Закрытие устьев корневых каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед применением, её состав: параформальдегид – 0,5; тимол – 0,05; окись цинка – 5,0; эвгенол – до получения пасты). В последнее время для покрытия устьев корневых каналов альтернативно используется препарат “Cresopate”, «Septodont», Франция (аналог – «Крезодент – паста», «ВладМиВа», Россия). Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. В связи с отсутствием в составе формальдегида необходима предварительная качественная девитализации и мумификация пульпы. 6. Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки. 7. Финальная реставрация зуба. 8. Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в течение этого времени. 8 9. Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить лечение во второе посещение.
Витальная ампутация В странах, где лечение зубов проводится обязательно в условиях обезболивания, наиболее популярным является метод формокрезол-пульпотомии временных зубов. Достоинства метода: возможность закончить лечение в одно посещение; сохранение жизнеспособности хотя бы части корневой пульпы и, следовательно, возможность физиологической резорбции корня / корней. При определении показаний и противопоказаний авторы, описавшие методику, исходили из семиотики заболевания, а не конкретного диагноза, что характерно для подхода западной школы стоматологии к диагностике и лечению патологии пульпы временных зубов.
Показания (согласно семиотике заболевания): - наличие клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба кариозного или травматического генеза в зубах с жизнеспособной пульпой, когда воспаление ограничивается ее коронковой частью, не распространяясь на корневую.
Показания (согласно клинической классификации): - хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части; - хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части; - травматический пульпит (метод выбора).
Техника выполнения: 1. Предварительная рентгенография. 2. Обезболивание. 3. Изоляция зуба с помощью коффердама обязательна. 4. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина. 9 5. Раскрытие полости зуба. Выполняется фиссурным или шаровидным бором, вращающимся на низкой или высокой скорости с водяным охлаждением. 6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором. 7. Оценка и контроль кровотечения. Полость зуба обильно промывается дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками. Далее на устья корневых каналов накладываются слегка смоченные дистиллированной водой стерильные ватные шарики, поверх них – сухие шарики, плотно, с давлением. Через 2-3 минуты тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к следующему этапу пульпотомии. Обильное, длительное кровотечение свидетельствует о гиперемии корневой пульпы, о её воспалении и дегенеративных изменениях, что требует изменения метода лечения (пульпэктомия или удаление зуба). 8. Аппликация формокрезола. Над устьями корневых каналов размещаются необильно смоченные в формокрезоле ватные шарики с давлением сверху дополнительных сухих тампонов, заполняющих полость зуба. Продолжительность аппликации – 5 минут. Формокрезол предварительно разбавляется 1:5, для чего необходимо соединить 3 части глицерина с 1 частью дистиллированной воды, добавить 1 часть формокрезола и тщательно перемешать полученный раствор. Гистологически обнаруживается несколько зон: • широкая зона фиксации в месте контакта формокрезола с пульпой; • подлежащая бледно окрашенная широкая зона атрофии клеток и соединительно- тканевых волокон; • широкая зона «воспалительных» клеток; • нормальная (неизмененная) пульповая ткань. 9. Удаление тампонов с формокрезолом, высушивание полости зуба. 10. Размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густозамешанной цинкоксидэвгеноловой пасты (цемента) 11. Финальная реставрация зуба. Выполняется одновременно или в следующее посещение.
Пульпэктомия
Показания (согласно клинической классификации): - острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995); - хронический гангренозный (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995); - острые и обострения всех форм пульпита с явлениями острого периодонтита; - хронические и обострения хронических пульпитов с рентгенологическими признаками изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части.
Техника выполнения: 1. Предварительная рентгенография. 2. Обезболивание. 3. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно). 4. Препарирование кариозной полости бором в высокоскоростном наконечнике с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина. 5. Раскрытие полости зуба. 6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на высокой или низкой скорости. 7. Химико-механическое препарирование корневого канала (каналов) (механическая и медикаментозная обработка). Включает экстирпацию пульпы и подготовку корневого канала к пломбированию. Принципы и методы обработки корневых каналов временных и постоянных зубов схожи и должны отвечать современным эндодонтическим требованиям, за исключением нескольких позиций:
во временных зубах не используются боры для расширения устьев и корональной трети каналов типа гейтс-глидены, ларго (профилактика перфорации стенки канала); ▪ рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3мм короче рентгенологической верхушки в зубах с признаками начавшейся резорбции корней; ▪ редко применяются чистящие системы Sonyc и Ultrasonyc (из-за малой толщины стенок корней временных моляров); ▪ особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что связано с наличием большого количества боковых ответвлений в молярах.
8. Пломбирование (обтурация) канала (каналов). Осуществляется рассасывающимися пастами. Наиболее популярной (традиционной) является цинкоксидэвгеноловая паста. Могут быть использованы пасты, содержащие йодоформ и окись цинка (научно апробирована KRI – паста “Pharma Cheme, AG, Швеция) – меньше раздражает периапикальные ткани, рассасывается одновременно с резорбцией корней. Другой популярный материал Vitapex (Neo Dental Chemical Product, Japan) – содержит гидроксид кальция и йодоформ. Пломбирование каналов нерассасывающимися материалами (фосфат-цемент, серебряные и гуттаперчевые штифты) во временных зубах противопоказано, так как они препятствуют процессу резорбции корня.
При лечении пульпита методом девитальной эктирпации (пульпэктомии) в первое посещение после обезболивания препарируется кариозная полость, вскрывается полость зуба, осуществляется гемостаз, после чего на обнаженную пульпу накладывается девитализирующий препарат под временную пломбу (см. девитальную ампутацию). Дальнейшие этапы лечения идентичны с описанной выше методикой витальной пульпэктомии (экстирпации). Необходимо помнить, что при пульпитах с явлениями острого периодонтита в ряде случаев после наложения девитализирующего препарата возможно нарастание периодонтальных явлений.