Травма и расщепление
Центральной для любого представления об анализабельности является концепция психической травмы и ее последствия - "расщепления", цель же анализа состоит в проработке и исцелении. Поскольку представление о расщеплении оказалось ускользающим, позвольте мне коротко подытожить основные изменения в его определении. Этот термин Фрейд взял у Жане и использовал в "Исследованиях истерии" для определения истерической диссоциации, связывая его с французскими терминами "insuffisance psychologique", "absence", "etat seconde", и "double conscience". Фрейд пишет об Анне О.:
"На протяжении всей болезни два ее состояния сознания упорно появлялись одно за другим: одно, где она была полностью нормальна психически, и второе, которое можно уподобить сновидению с точки зрения обилия присущих ему продуктов воображения и галлюцинаций, с серьезными провалами в памяти и отсутствием торможения и контроля в ассоциациях" (vol. 2: 45).
Это, говорит Фрейд, "отчуждение" (alienation) в смысле отчуждения от самого себя. Более того, возможно, полезно вспомнить, что термин "отчуждение" был широко распространен во времена Жане. Те, кто изучал психические заболевания, назывались "психиатрами" ("Alienists").
Ко времени своей второй лекции по психоанализу (из серии лекций, прочитанных в Кларковском университете в Вустере в 1909 и опубликованных в 1920 г.) Фрейд мог, в контексте дискуссии о вытеснении, писать о различии между своим взглядом и взглядом Жане. Вслед за Жане Фрейд объясняет:
"Истерия - это форма дегенеративного изменения нервной системы, которая выражается во врожденном недостатке способности к психическому синтезу. Истерические пациенты, считает он, неспособны с самого начала связывать различные психические процессы в одно целое, и отсюда у них возникает тенденция к душевной диссоциации".
И он использует метафору, которая, как вы увидите, появится в обсуждении случая, который я приведу ниже.
"Истеричная пациентка Жане напоминает ту слабую женщину, которая пошла за покупками и возвращается домой, нагруженная большим количеством всяких коробок и пакетов. Она не может совладать со всей этой кучей с помощью своих двух рук и десяти пальцев, и поэтому у нее падает сначала одна вещь; она наклоняется, чтобы поднять эту вещь, падает другая, и т.д." (Freud, 1909).
И Фрейд продолжает:
"Мы не выводим расщепление психики из врожденной недостаточности душевного аппарата к синтезу, а объясняем это расщепление динамически, как конфликт противоположно направленных душевных сил; в расщеплении мы видим результат активной борьбы двух психических группировок друг против друга".
В указателе Стандартного издания расщепление объединяется с "absence", "condition seconde" и "double conscience". Хотя в Стандартном издании нигде нет четкого свидетельства того, что в понимании Фрейда расщепление означает разделение между эмоцией и мышлением, данная идея часто приписывается Фрейду и подразумевается современными теоретиками. В обильной современной литературе по расщеплению (Кляйн, Бион, Винникот, а не так давно Кохут и другие Я-психологи, которые различают вертикальное и горизонтальное расщепления) данная концепция существенно зависит от теоретических моделей и определяется априорно.
Наиболее подходящим местом для начала нашего обсуждения клинической феноменологии расщепления и его связи с детской травмой послужит данное Ференци описание распадающегося Я, которое намного ближе тем значениям расщепления, которые заключаются в вышеприведенных цитатах Фрейда. Говоря об Элизабет Северн, с которой он экспериментировал "взаимный анализ", Ференци писал, что расщепление вызывает у этой пациентки несколько осколков:
Первый осколок, чистый, вытесненный аффект, ведет себя "как ребенок в обмороке, совершенно не осознающий себя". Ференци считал, что аналитическое внимание было нужно для того, чтобы направить рефлексивные силы пациента на этот осколок для того, чтобы он появился в сознании как воспоминание шока.
Второй, материнский осколок, "играет роль ангела-стража... продуцирующего галлюцинаторное удовлетворение", что убивает боль "путем выдавливания какой-либо психической жизни из бесчеловечно страдающего человеческого тела".
Третий осколок - "бездушная часть" (`убитое эго, пепел ранних душевных страданий`), чья дезинтеграция не воспринимается вовсе или рассматривается как событие, происходящее с кем-то другим, как наблюдаемое со стороны" (Клинический дневник).
Опыт расщепления у серьезно травмированных пациентов может быть отнесен как к переживаниям базовой ошибки (basic fault) (Balint, 1968), так и к сознательным чувствам "омертвелости". Задолго до Шенгольда Ференци писал, что чувства "безжизненности" совершенно отрезаны от переживаний раскалывания на куски, а также о провале попыток найти или собрать эти осколки. Остается лишь "бездушная часть", отрезанная от остальной части Я, находящаяся в положении безжизненности, будучи задушена фантазийным "материнским осколком". Под "материнским осколком" Ференци имел в виду садистическую мать, садистический, жестокий и безжалостный материнский частичный объект.
То, что пациенты описывают как чувство омертвелости или как мертвые части себя, похоже на описание чувств небытия и бесчувствия, вызывающее в памяти описание Кьеркегором в книге "Болезнь к смерти" отчаявшееся Я, которое только может строить воздушные замки и общаться с воображаемыми собеседниками, в то время как по сути оно ничто. Это чувство небытия скрыто так глубоко, что оно становится еще более ужасающим, отупляющим и изгоняющим осознание. "Не только желание и успешные усилия, чтобы скрыть эту болезнь от того, кто ею страдает, не только то, что эта болезнь может гнездиться в человеке и никто, ровным счетом никто этого не заметит, - нет! - пишет Кьеркегор. - Но прежде всего как раз то, что она может так прятаться в человеке, что он и сам об этом не подозревает!" (Кьеркегор "Болезнь к смерти", в кн. С. Кьеркегор "Страх и трепет", М., 1993).
Такое вытеснение или отрицание может не замечаться, поскольку это часть фантазийной системы, которая может поработить все мышление. Кьеркегор пишет: "Все, что имеется в человеке от чувства, знания и воли, в конечном счете зависит от того, сколько в нем имеется воображения, иначе говоря, от способа, каким отражаются все эти качества, проецирующие себя в воображение" (там же). Это, по-моему, абсолютно критический момент, связанный с Я-представлением и оценкой собственного самоуважения (Kilborne, 1995, 1999). Так, заключает он: "Худшая из опасностей - потеря своего Я - может пройти у нас совершенно незамеченной, как если бы ничего не случилось. Ничто не вызывает меньше шума, никакая другая потеря - ноги, денег, женщины и тому подобного - не остается настолько незамеченной" (там же).
Травма, расщепление и стыд
Цель анализа - проработать уровни стыда, которые не дают расщеплению и чувствам собственной ничтожности стать осознаваемыми. Спутанность и переживание себя иным, в зависимости от того, с кем находишься, приводит к стыду и избеганию. Такая спутанность часто тесно связана с ощущением дефективности, неспособности любить. За этим стоит нестерпимое чувство собственной ничтожности в сочетании с ужасом от невозможности сообщить о том, кем ты являешься, - чувства, глубоко похороненные и вне терапевтической доступности до тех пор, пока аналитик не сделает их доступными через анализ сопротивлений стыда, которые возникают в переносе.
Когда эти чувства начинают возникать в сознании в присутствии аналитика, результатом часто является мучительная боль и ранимость, усиленная стыдом, к которому аналитик должен быть чувствителен. Если аналитик обращает внимание только на перенос, без должного внимания к отношениям аналитик-пациент и к реакциям пациента на аналитическую ситуацию, (включая переживание опасности (Levy & Inderbitzin, 1997), то ситуация может восприниматься как непереносимая ретравматизация, поскольку травмированные пациенты чувствуют себя более уязвимыми по мере того, как расщепление становится менее эффективным как защита.
Таким образом, аналитическое лечение травмы показывает важность постоянного внимания к влияниям аналитика на пациента. И потенциально наносящие вред воздействия психоаналитической ситуации становятся более понятными, когда осознаешь, что для некоторых пациентов сама аналитическая ситуация может переживаться как повторение детской травмы. Когда серьезно травмированный ребенок переживает расщепление в опыте Я, то с одной стороны, как считает Ференци, присутствует "презрительная, возможно, саркастическая и ироническая покорность перед лицом господства", а с другой - "внутреннее знание, что насилие фактически ничего не достигло", "ощущение того, что ты больше и умнее жестокой силы". Такие расщепления, характерные для людей, которые пережили тяжелую детскую травму, приводят их к болезненным чувствам пустоты и изоляции, фальшивости и не существования ("Люди смотрят сквозь меня так, словно я не существую", - сказал один из моих пациентов). Такая ужасная пустота скрывает "болезненное раздражение, тенденцию к гневу и беззащитности, чувство беспомощности или страх перед непоправимыми вспышками ярости и агрессии" (Клинический дневник). Следовательно, аналитическое лечение травмированных пациентов требует со стороны аналитика значительного такта и чувствительности к тем моментам, когда аналитическая ситуация переживается пациентом как травматическая.
В случаях, которые я хотел бы привести, речь идет не о "классических" психоаналитических пациентах в полном смысле, что не означает, что психоаналитическая техника не может быть эффективно применена. Хотя один пациент функционирует гораздо лучше другого, оба переживали эффекты "расщепления" как реакцию на травму.
Нора (случай 1)
Нора была направлена ко мне после очередной госпитализации, которых было несколько за последние три года, и после того, как она не смогла сформировать какой-либо терапевтический альянс с терапевтом. Ее детство было очень травматическим. Когда она впервые позвонила мне по телефону, она была очень дезорганизована и разгневана. Она была не в состоянии говорить по телефону более, чем несколько минут, внезапно взрывалась, становясь столь сердитой, что стремительно обрывала разговор, говоря, что собирается убить себя. В течение первых двух месяцев телефонных разговоров, когда она звонила мне из разных мест с побережья, она каждый раз срывалась, злилась, резко обрывала разговор, в то же самое время цепляясь за меня как за соломинку. В течение этих месяцев я видел ее в моем офисе только один раз, недолго. Она покинула мой кабинет в ярости спустя несколько минут. После этого были еще госпитализации и масса обрывистых телефонных бесед до тех пор, пока мне не удалось убедить ее начать регулярное лечение.
В первые несколько недель лечения Нора повторяла тихим монотонным голосом, что ее семья свела ее с ума, заплатила психиатрам и докторам, чтобы они окончательно свели ее с ума, чтобы избавиться от нее и украсть ее наследство. "Они убили меня", - повторяла она снова и снова, имея в виду, что "от нее ничего не осталось"; она была "вне себя".
Нора была склонна проецировать свой гнев на внешние фигуры, что лишало ее всякого шанса почувствовать себя реальной и существующей. Если внутри она чувствовала себя беспомощной, гнев должен быть снаружи, даже несмотря на то, что такие защитные позиции все больше приводили ее в отчаяние. А хаос и беспорядок снаружи помогали ей ускользать от осознания того факта, что она боится собственных чувств. Испытывать безумную ярость на других людей, которые не оправдывали ее ожиданий, было меньшей опасностью, чем осознать собственную ярость и пустоту. Несмотря на интенсивные чувства опустошенности, порождаемые таким расщеплением, несмотря на боль, несмотря на то, что она слепо стремилась убежать от них, защиты расщепления и проекции давали ей иллюзию объяснения ее ситуации - она жертва.
Как будто следуя аналогии женщины с коробками из работы Фрейда, которая не могла удержать их все сразу, Нора была поглощена проблемами неуплаченных счетов, которые она держала в коробках, при этом она сочиняла длиннющие письма по поводу каждого счета, а потом делала копии и хранила их в ящиках сейфа. Когда всех этих кусочков ее жизни становилось слишком много и ей становилось трудно быть в курсе их содержания, она начинала тревожиться, не зная, что было в каждой коробке, папке или в ящиках сейфа. Тревога возрастала, так как она чувствовала, что ей никто не поможет. Она ничего не могла найти и очень боялась, что полиция заберет ее за неуплату налогов или мошенничество. Ее гнев был обращен на наказующие фигуры (ее семья, полиция, международный красный крест, ФБР, ее аналитик), а она оставалась со своей дезорганизованностью и серьезным расщеплением, которое символизировали ее коробки и папки, где находились кусочки ее жизни и которые она, подобно Шалтаю-Болтаю, не могла собрать вместе.
Отметим, что то расщепление, о котором здесь идет речь, это, главным образом, расщепление не между внешним и внутренним, как это могло бы быть выражено в проекции, но, скорее, состряпанное кое-как представление о своем жизненном опыте и о себе как попытка защитить себя от гнева, разорванности и пустоты.
На начальной стадии лечения моя роль заключалась, главным образом, в том, чтобы обеспечивать удерживающее окружение (holding environment). Мои вмешательства были в основном направлены на то, чтобы сделать ее гнев понятнее ей самой. Я также прибегал к интерпретации ее страха, что я ее отвергну, так же, как ранее ее отвергали другие. Я искал возможности минимизировать последствия расщепления и обезвредить параноидные проекции. В каком-то смысле то, что она чувствовала "мертвым" в себе, было некоторой ее версией, которую она могла показать окружающим без стыда. В этом смысле она воспринимала окружающий мир (и своего аналитика) как лишающий ее чувства собственного достоинства. И это вызывало еще больше ярости в ней и еще больше стыда.
Одним из признаков раннего переноса было переживание Норой того, что я мучил ее, никак ей не помогая и таким образом заставляя ее повторять травму напрасного обращения за помощью к тем, от кого она зависела. "Нет никакой помощи для жертв насилия", - повторяла она, как молитву, тихим деревянным голосом. Мой подход состоял в том, чтобы предлагать ей помощь по поводу любых проблем ее каждодневной жизни, которые представлялись ей непреодолимыми, и в то же время интерпретируя ее тенденцию использовать эти проблемы, чтобы защищаться ими от реальных источников тревоги - ее страхов собственной беспомощности, гнева и ужаса отвержения. Мой подход несколько напоминал работу с ребенком - сесть на пол и включиться в игру. Если аналитик включен в игру, он может интерпретировать ее ход.
Мой собственный контрперенос включал гнев на ее многочисленные суицидальные угрозы, беспомощность и чувство, что я перегружен тысячью ее проблем. Поскольку каждую свою проблему она воспринимала как памятник своей беспомощности, она заставляла меня чувствовать свою беспомощность и подавленность перед лицом ее требований и потребностей. Я начал интерпретировать эту ее тенденцию, проявляемую по отношению к каждому человеку в ее жизни. Она изолировала себя от других людей, заставляя их чувствовать себя беспомощными и некомпетентными, так что они пытались от нее избавиться. Она не могла избавиться от самой себя, поэтому считала, что другие могут это и хотят.
Работая с такими серьезно нарушенными клиентами, обычные критерии нейтральности и абстиненции следует подчинить пониманию потребностей пациентки, ее чувствительности к стыду за свою фрагментированность и пытаться не позволить этим чувствам втянуть аналитика в ситуацию невольного повторения травмы. Скорее, следует добиться того, чтобы сама травма стала доступна для аналитического процесса, чтобы помочь выйти на свет связанным с ней стыду и боли.