СИНОНИМЫ
Нередко гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) называют мезенхимальными опухолями ЖКТ. Это не совсем верно, так как это лишь одна из групп опухолей мезенхимального происхождения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» был предложен в 1983 г. Mazur и Clark, им стали обозначать особую подгруппу гастроинтестинальных неэпителиальных опухолей, отличающихся по своим иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам от опухолей с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой.
КОД ПО МКБ
Отсутствует.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
GIST — наиболее распространённые новообразования в группе мезенхимальных опухолей ЖКТ и составляют от 0,1% до 3% всех злокачественных новообразований данной локализации. Заболеваемость составляет около 1,5 на 100 000 населения в год. Необходимо отметить, что судить о реальной распространённости данной нозологии весьма затруднительно, так как часто эту патологию принимают за другие опухоли, а иммуногистохимическое исследование не проводят. Риск заболевания GIST увеличивается после 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–65 лет.
СКРИНИНГ
В связи с тем, что данное заболевание крайне редко диагностируют, специальные скрининговые программы для данной патологии не разработаны. Проведение диспансерных и профессиональных осмотров с онкологической настороженностью позволяет выявлять GIST на ранних стадиях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
При обычном морфологическом исследовании обнаруживают веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%) и смешанный (10%) варианты GIST. Клиническая классификация на основании активности митоза и размере образования позволяет оценить риск агрессивности опухолевого процесса, т.е. определить степень злокачественности (табл. 20-9). Федерацией французских национальных онкологических центров (FNCLCC) предложено выделять I, II и III степень злокачественности, при которых метастазы диагностируют в 25; 52 и 86% случаев соответственно. Классификации по системе TNM в настоящее время нет.
Таблица 20-9. Определение риска агрессивности (злокачественности) GIST (Носов Д.А., 2003)
| Риск агрессивности | Размер опухоли,см | Митотическая активность,на 50 ПЗ* |
| Очень низкий | <2 | <5 |
| Низкий | 2-5 | <5 |
| Умеренный | <5 | 6–10 |
| 5-10 | <5 | |
| Высокий | >5 | >5 |
| >10 | Любая | |
| Любой | >10 |
*ПЗ – поле зрения при сильном увеличении.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В 1998 году две независимые исследовательские группы под руководством Kindblom и Hirota доказали общее происхождение GIST и клеток Кахаля. Более того, был открыт основной механизм, ответственный за развитие этих опухолей — гиперэкспрессия клетками GIST тирозинкиназного рецептора с-KIT (известного также как поверхностный антиген CD117) и его гиперактивация. Именно наличие или отсутствие активированного c-KIT рецептора определяет дальнейшую дифференцировку примитивных мезенхимальных клеток-предшественников, которая может пойти в направлении как интерстициальных клеток Кахаля, так и гладкомышечной ткани. В нормальных условиях c-KIT тирозинкиназный рецептор (белковый продукт с-kit протоонкогена) активизируется в результате связывания внеклеточного домена рецептора с соответствующим лигандом — фактором роста стволовых клеток (stem cell factor, SCF). В дальнейшем происходит гомодимеризация рецептора, активация его внутриклеточного АТФ-связывающего и тирозинкиназного доменов с последующим фосфорилированием тирозиновых остатков ряда внутриклеточных сигнальных белков, передающих импульс к ядру клетки. Этот процесс инициирует клеточную пролиферацию, дифференцировку и включает механизмы, регулирующие процессы апоптоза. В патогенезе GIST ключевую роль играет лиганднезависимая активация рецептора c-KIT, которая наиболее часто происходит вследствие мутации с-kit онкогена (85% случаев). В 5% случаев определяют мутацию PDGFR-α. В тех случаях, когда не удаётся выявить мутации с помощью доступных методов (ПЦР, секвенирование ДНК), предполагают, что активация с-KIT в опухолевых клетках происходит вследствие нарушения механизмов регуляции функционирования данного рецептора: гиперэкспрессия рецептора или SCF, инактивация с-KIT ингибирующих фосфатаз, гетеродимеризация с-KIT c другой рецепторной тирозинкиназой или независимое включение альтернативных путей внутриклеточной передачи сигнала.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина не имеет специфических симптомов, чаще обусловлена локализацией опухоли и её размерами. Довольно часто такие новообразования являются случайными находками при обследовании или оперативных вмешательствах, связанных с другой патологией. Основными проявлениями GIST являются:
пальпируемое образование в брюшной полости (у 50–70% больных);
хроническая анемия, острые кровотечения (у 40% больных сопровождается геморрагией);
дискомфорт или боли в брюшной полсти (20%);
кишечная непроходимость.
Важно заметить, что перфорация кишки — редкое осложнение GIST.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Наиболее часто жалобы больных GIST при первом обращении к врачу связаны с наличием бессимптомного пальпируемого образования в брюшной полости, нередко на фоне общего плохого самочувствия, слабости. Как показано выше, 20% опухолей манифестируют болевым синдромом. Нередко первые жалобы пациентов связаны с явлениями кишечной непроходимости. Учитывая отсутствие патогномоничных признаков, а также ненаследственный характер мутации с-kit, данные анамнеза редко помогают заподозрить наличие GIST у пациента.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании больного особое внимание стоит уделить осмотру и пальпации живота. При правильном методичном подходе в большинстве случаев можно определить расположение опухоли, её размеры, связь с органами.