НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1) Характеристика неотложного состояния:
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – закупорка ствола или ветвей лёгочной артерии тромботическими массами, приводящая к гипертензии малого круга кровообращения и развитию острого лёгочного сердца.
Причины:
1. Инфаркт миокарда;
2. Артериальная гипертензия;
3. Аритмии;
4. Активный ревматизм;
5. Пороки сердца;
6. Операции на желчных путях, органах малого таза и др.
Предрасполагающие факторы:
1. Тромбофлебит;
2. Длительная иммобилизация;
3. Атеросклероз;
4. Ожирение;
5. Беременность, роды;
6. Хроническая сердечная недостаточность;
7. Злокачественные новообразования и др.
2) Симптомы:
- внезапная нарастающая одышка;
- цианоз кожных покровов;
- тахикардия;
- резкое снижение АД;
- может быть боль в грудной клетке;
- холодный пот;
- набухание шейных вен;
- пульсация в эпигастральной области;
- болезненное набухание печени;
- аритмии;
- церебральный синдром проявляется потерей сознания, рвотой,
судорогами.
3) Подготовительные мероприятия:
- вызвать врача (обязательно при оказании неотложной медицинской помощи медицинской сестрой);
- обеспечить подачу кислорода;
- расстегнуть стесняющую одежду;
- измерить артериальное давление, подсчитать пульс, число дыхательных движений.
- записать ЭКГ;
- подготовить необходимые лекарственные препараты и оборудование.
4) Медикаментозная помощь:
- при признаках острой дыхательной недостаточности – алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»;
- при признаках кардиогенного шока –оксигенотерапия 100 % кислородом; установка катетера в периферическую или центральную вену; ввести 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы; ввести допамин 200 мг внутривенно капельно, далее действовать по алгоритму 16 «Кардиогенный шок»;
- при массивной ТЭЛА, инфаркте лёгкого показано проведение тромболизиса (при отсутствии противопоказаний): 25 0000 ЕД стрептокиназы в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 30 минут под контролем АД (параллельно проводить коррекцию гемодинамики допамином);
- при умеренной и малой эмболии, рецидивирующей тромбоэмболии лёгочной артерии мелких ветвей – оксигенотерапия, при необходимости витальная искусственная вентиляция лёгких 50-100 % кислородом; обезболивание наркотическими анальгетиками – морфин 1 % 1 мл, фентанил 0,005 % 1 мл в/в; при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4 % 10 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в; гепарин 5 000-10 000 ЕД внутривенно в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия.
5) Дальнейшая тактика:
- при массивной ТЭЛА и инфаркте лёгкого – доставка в стационар по профилю основного заболевания (в отделение интенсивной терапии, анестезии, реанимации (отделение интенсивной терапии, анестезии. Реанимации (ОИТАР), минуя приёмное отделение);
- при умеренной и малой эмболии, рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей – доставка в стационар по профилю основного заболевания.
Алгоритм 18 «Тромбоэмболия лёгочной артерии»
Да
Нет
1) Установка катетера в периферическую и (или) центральную вену.
2) ЭКГ мониторинг. Критерии:
- возможно появление только блокады правой ножки пучка Гиса;
- патологический зубец Q в III и S I отведениях;
- поворот ЭОС вправо: глубокий S в I, V1-V6 или по типу S I – S II – S III.
Клинические признаки:
- внезапная «тихая» одышка;
- цианоз кожных покровов;
- тахикардия;
- артериальная гипотензия;
- может быть боль в грудной клетке, повышение температуры тела, рвота, судороги, потеря сознания.
Факторы риска:
- тромбофлебит;
- длительная иммобилизация;
- послеоперационный период;
- онкозаболевания;
- беременность и роды.
Массивная ТЭЛА
Факторы риска:
- БСК (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, пороки сердца);
- пожилой возраст;
- «лежачие» больные.
Признаки кардиогенного шока
Признаки ОДН
Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»
Среднетяжелая форма – инфаркт легкого
Умеренная и малая эмболия
Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей
Неотложная помощь:
1) оксигенотерапия, при необходимости ВИВЛ 50-100% O2;
2) обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% - 1 мл, фентанил 0,005% - 1 мл) в/в;
3) при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (допустимо);
4) гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
При стойкой артериальной гипотензии (САД менее 90 мм. рт. ст.) или прогрессирующем падении САД и быстром прогрессировании симптомов ТЭЛА при отсутствии противопоказаний показано проведение тромболизиса (в условиях реанимобиля)
Доставка в стационар по профилю основного заболевания (в ОИТАР, минуя приемное отделение)
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 минут под контролем АД (параллельно проводить коррекцию гемодинамики допамином)
Быстро прогрессирующий цианоз верхней половины тела с выраженной гипотензией, часто – синкопе, набухание шейных вен
Характерны боли плеврального характера, кашель с кровохарканьем, аускультативно – хрипы, шум трения плевры
Тахикардия в покое, может быть стабильная гемодинамика
Повторные внезапные приступы удушья, синкопе, «атипичная» стенокардия