Этот диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективных симптомов, полученных при осмотре, пальпации и аускультации.
План обследования
План дополнительных к клиническому осмотру функциональных (ЭКГ, ФВД), лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические, иммунологические, бактериологические, гормональные исследования крови, мочи, кала и патологических выделений, гистологическое и цитологическое исследование биоптатов и пунктатов), инструментальных (ФГС, ФБС, ФКС, цистоскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.д.) и лучевых (рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, УЗДГ, радионуклидная диагностика) методов исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
Результаты дополнительных методов исследования:
Лабораторные показатели:
- клинические анализы крови, мочи, кала, желудочного сока, мокроты,
- биохимические показатели крови: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, ЩФ, ГГТП, СРБ, ПСМ, рН крови,
- коагулограмма,
- исследование группы крови и резус – принадлежности,
- иммунограмма,
- определение Hbs Ag и антител к Hbs Ag, HCV, ВИЧ, бледной трепонеме, RW.
Инструментальные исследования:
- ФГС, ФБС, ФКС, цистоскопия, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия.
Лучевые исследования
- рентгенография, линейная томография,
- КТ, МРТ,
- УЗИ, УЗДГ,
- радионуклидная диагностика, ПЭТ.
Функциональные исследования:
- ЭКГ,
- ФВД,
- термометрия
- динамика артериального давления и пульса,
- суточный диурез.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, оценки локального статуса и интерпретации дополнительных методов исследования. Он включает две части: основной диагноз и сопутствующую патологию.
Формулировка основного диагноза должна включать все разделы классификации соответствующей патологии с указанием степени выраженности стадии развития процесса и имеющихся осложнений.
Формулировка сопутствующей патологии должна характеризовать характер заболевания, стадию течения, тяжесть и степень компенсации нарушенных функций организма.
Лечение
Эта часть истории болезни должна максимально полно отражать тактику лечения больного и включает три направления терапии: хирургическое, местное и консервативное лечение.
Хирургическое лечение включает обоснование и вид всех необходимых оперативных вмешательств, с указание срочности операций, сроков их выполнения и объёма.
Местное лечение включает описание местных методов воздействия на патологический очаг до операции и в послеоперационном периоде. К этим методам относят перевязки, методы активного ведения раневого процесса (вакуум-терапия, озонотерапия, УЗК, вакуумирование ран, гидропрессивно-вакуумная обработка ран, применение обработки пульсирующей струёй, открытое ведение ран в условиях абактериальной среды и т.д.), также в этом разделе указывают рекомендуемые методы физиотерапии, массаж, ЛФК и другие виды реабилитации.
Консервативное лечение включает лекарственную терапию, необходимую при имеющейся патологии. При описании раздела необходимо указать группы лекарственных средств и обоснование для их применения. Также следует перечислить конкретные препараты каждой из включённых групп с указанием дозы, кратности введения и курса терапии.
Этиопатогенез
В данном разделе академической истории болезни следует указать наиболее вероятные этиологические факторы и механизм развития основной патологии и определить причины развития осложнений (при их наличии).
Дневник
Данный раздел включает краткое описание динамики развития патологического процесса в ходе наблюдения и лечения больного. Каждый дневник включает следующие разделы:
Жалобы на момент осмотра.
Объективный статус – краткое описание общего состояния больного, функции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.
Локальный статус – должен отражать динамику процесса и характер патологического изменения тканей и мероприятия, выполненные в ходе перевязки.
Лечение – вносят необходимые изменения в терапии с указанием краткого обоснования корректирующих мероприятий.
Эпикриз
Краткое описание проведенного лечения в стационаре по поводу установленного заболевания с указанием выполненной операции и консервативной терапии. Результаты гистологического и других исследований. Состояние больного перед выпиской. Рекомендации по поводу дальнейшего лечения (реабилитации). Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз (подробное описание проведенного лечения с указанием развития осложнений, приведших к трагическому исходу. В завершении указывается развернутый /полный/ диагноз).
Список литературы
Приводится список литературных источников, которые были использованы при написании истории болезни с указанием автора, название публикации, руководства или учебника и страниц.
Схема истории болезни представлена в приложении 1.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Сбор жалоб и анамнеза болезни и жизни.
2. Порядок и правила объективного исследования больного по органам и системам.
3. Что такое местный (локальный) статус?
4. На основании чего формируется предварительный диагноз?
5. Как формируется основной (клинический) диагноз?
6. Правила определения тактики лечения.
Вопросы для самостоятельной работы студентов:
1. Написание истории болезни после осмотра и обследования конкретного больного хирургического профиля.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент:
1. Сбор анамнеза и жалоб при хирургической патологии.
2. Оценка общего соматического статуса.
3. Оценка и описание локального статуса.
4. Формулировка предварительного диагноза, плана обследования и клинического диагноза.
5. Выбор тактики лечения хирургического больного.
6. Написание истории болезни, дневников, выписного эпикриза.
Перечень тем для реферативных сообщений: