Данные наружного осмотра больного:
Положение больного ___________________, _____контактен, _____ адекватен, выражение лица___________________________________________________________________________
Состояние больного удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное _____________________________________
Телосложение _______________________________, рост ______, вес _______, ИМТ ________
Кожные покровы: цвет _________________, влажность ______________, тургор___________, отёки __________________________________________________________________________,
рубцы__________________________________________________________________________, пигментные пятна _______________________________________________________________,
опухоли_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка ____________________________________
Распределение подкожной клетчатки _____________________________________________________
Костно-мышечная система:
Видимые деформации ____________________________________________________________
укорочение конечностей __________________________________________________________,
конфигурация суставов __________________________________________________________,
объём активных движений ________________________________________________________
объём пассивных пассивных движений в суставах _____________________________________
болезненность в суставах при движении______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Степень развития мышц __________________________________________________________,
наличие мышечных гипотрофии и атрофии __________________________________________,
болезненность и уплотнения в мышцах при пальпации ________________________________,
сила мышц на симметричных сегментах конечностей _________________________________.
Данные осмотра и пальпации черепа ________________________________________________
________________________________________________________________________________,
наличие болезненности и деформаций черепа _________________________________________
Осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза ____________
______________________________, грудного кифоза __________________________________
Подвижность позвоночного столба в шейном отделе ____________________, в поясничном отделе __________________________________________________________________________
Крестцово-подвздошные сочленения ________________________________________________
симптомы: треножника ___________, Кушелевского 1,_________, Кушелевского 2_________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Органы дыхания:
Носовое дыхание _____________________________, затруднено при вдохе, выдохе отсутствует _____________________________________________________________________
Осмотр грудной клетки: форма _________________, тип конституции ____________________
тип дыхания _______________________, ширина межрёберных промежутков _____________,
участие грудной клетки в акте дыхания ______________________, имеется отставание _____
___________________________________________________, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» _____________________________________________________________
Частота дыхательных движений ____________, ритм дыхания __________________________
Пробы: Штанге ___________, Генча _______________.
Пальпация грудной клетки: болезненность ________________________________________
_______________________________________________________________________________,
уплотнения _____________________________________________________________________,
деформации ______________________________рёбер, ___________________межреберий нет.
голосовое дрожание ______________________________________________________________,
эластичность грудной клетки ______________________________________________________.
Топографическая перкуссия грудной клетки:
| Границы по линиям | правое лёгкое | левое лёгкое |
| средне-ключичная | ||
| передняя подмышечная | ||
| средняя подмышечная | ||
| задняя подмышечная | ||
| лопаточная линия | ||
| экскурсия лёгких. |
Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках: лёгочный, коробочный, зоны притупления ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Аускультация лёгких: дыхание везукулярное (пуэрильное), бронхиальное _______________
________________________________________________________________________________,
ослабление дыхания ______________________________________________________________,
патологические хрипы (сухие, влажные) _____________________________________________
бронхофония ____________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца при осмотре______________________________________________________
определяетсясердечный горб, видимые пульсации ___________________________________,
деформация грудной клетки ______________________________________________________,
рубцы в области сердца __________________________________________________________.
Пальпация: сердечный толчок __________________ верхушечный толчок локализован ___
_________________________________________________, размер________________________
сила____________________________________________________________________________
Артериальное давление на верхних конечностях справа______________, слева_____________
Топографическая перкуссия сердца:
| Граница | Относительной тупости сердца | Абсолютной тупости сердца |
| Верхняя | ||
| Правая | ||
| Левая |
Ширина сосудистого пучка ________________________________________________________
Аускультация сердца: тоны сердца _______________________________________________, на верхушке преобладает __________________________________________________________
на основании сердца преобладает __________________________________________________,
патологические шумы над областью сердца __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
патологические шумы над областью магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии) __________________________________________, частота сердечных сокращений ____________________________________________________.
Исследование артерий: пульс на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях_________________ на симметричных участках ________________.
Пульс ослаблен, отсутствует на ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Видимая, пальпаторная пульсация аорты ____________________________________________
Пульс на лучевой артерии: частота ______________, сила_______________, высота_____________, наполнение_______________, напряжение___________________, ритмичность _________________, pulsus differens____________, pulsus deficiens ___________
________________________________________________________________________________.
Исследование вен: вены шеи в вертикальном положении _____________________________,
в горизонтальном положении _________________________ венный пульс ________________.
Вены нижних конечностей ____________________, выраженность рисунка _______________,
варикозное расширение вен _______________________________________________________,
липодерматосклероз _____________________________________________________________,
гиперпигментация_______________________________________________________________,
отёки___________________________________________________________________________,
болезненность и уплотнение по ходу вен ____________________________________________.
Симптом Хоманса________________________________________________________________.
Пищеварительная система:
Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта ________________________________, признаки кариеса _____________________________, гингивита ________________________. Размеры языка_______________________, сосочки ___________________________________, язык влажный, сухой, налёт не определяется, имеется _________________________________
Глотание не нарушено, нарушено __________________________________________________
________________________________________________________________________________,
Исследование живота. Размеры и форма живота _________________________________________,
в акте дыхания __________________________________________________________________.
Наличие рубцов _________________________________________________________________,
грыжи__________________________________________________________________________,
опухолевидные образования на передней и боковых стенках живота _____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При перкуссии живота ____________________________________________________________
зоны притупления ________________________________________________________________
симптомы наличия свободной жидкости _____________________________________________.
Тонус мышц передней брюшной стенки ____________________________________________, мышечное напряжение _______________________, гипотонус мышц ____________________.
Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Пальпаторно зоны локальной болезненности _________________________________________
________________________________________________________________________________,
пальпируемые дополнительные образования в брюшной полости _______________________
________________________________________________________________________________
Нижняя граница желудка _________________________________________________________,
При глубокой пальпации желудка __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско – Василенко:
Слепая кишка ____________________________________________________________________
Подвздошная кишка ______________________________________________________________
Восходящая ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нисходящая ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Поперечная ободочная кишка ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины ________, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, Раздольского _________________________________________________________.
Билиарная система:
Размеры печени по Курлову _______________________________________________________,
При пальпации печени ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Симптомы: Мюси – Георгиевского _________________________________________________,
Керра __________________________, Мерфи________________________________________,
Грекова - Ортнера______________________, Курвуазье________________________________.
Стул_____________________________, частота _____________________________________,
консистенция_________________________, патологические примеси___________________
______________________________________________________________________________.
Мочевыделительная система:
Область почек ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
Рубцы ________________________________, выбухание _____________________________,
деформации ___________________________________________________________________
Пальпация почек стоя ___________________________________________________________
лёжа __________________________________________________________________________
Верхние и нижние мочеточниковые точки __________________________________________
Симптом поколачивания ________________________________________________________.
Мочеиспускание _______________________, частота ________________________________,
суточный диурез _____________________, патологические примеси в моче ______________
_______________________________________________________________________________
Кроветворная система: перкуторные размеры селезёнки ______________________________.
Пальпация селезёнки _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Эндокринная система:
Кожные покровы влажность ______________________, цвет __________________________,
гиперпигментация ______________________________________________________________,
тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос ____________________________,
признаки алопеции _____________________________________________________________.
Голос, строение гортани __________________________________________________________.
Развитие грудных желёз __________________________________________________________.
Щитовидная железа не видна, видна, пальпаторно ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глазные симптомы: Грефе ____________________, Мёбиуса___________________, Штельвага ________________, Мари ______________________________________________.
Неврологический статус:
Сознание __________________, контактность ________________, ориентированность в себе и в окружающей обстановке ____________________, настроение _________________________,
Речь ___________________________________________________________________________.
Уровень интеллекта ___________________________уровню образования.
Зрение_________________________________________________________________________,
Слух ___________________________________________________________________________
Обоняние _______________________________________________________________________
Осязание_______________________________________________________________________
Зрачковые рефлексы _____________________________________________________________.
Локальный статус:
Кожные покровы _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Абсолютная длина конечностей ______________________________________________________
Относительная длина конечностей ___________________________________________________
Суставы конечности ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Объём активных движений __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Объём пассивных движений _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Болезненность при движениях _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Мышцы _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При пальпации мышц_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рана: локализована ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Размер раны ____________________________________________________________________,
характер раневой поверхности _____________________________________________________,
глубина раны ____________________________________________________________________
характер повреждения тканей _____________________________________________________,
ход раневого канала ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При ревизии карманы ____________________________________________________________,
затёки__________________________________________________________________________
Наличие некрозов ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Раневое отделяемое: геморрагическое, серозно-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное, _______________________________________________
Симптомы перифокального воспаления ______________________________________________
Отёк___________________________________________________________________________,
Боль ___________________________________________________________________________,
Гиперемия ______________________________________________________________________,
Инфильтрация тканей ____________________________________________________________,
Гипертермия ____________________________________________________________________
Исследование артерий ___________________________________________________________
Пульсация пальпаторно ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
При аускультации артерий _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Симптом прижатия пальца _________________________________________________________
Исследование венозной системы:
поверхностные вены _____________________________________________________________
отёки __________________________________________________________________________,
липодерматосклероз______________________________________________________________,
гиперпигментация________________________________________________________________,
варикозное расширение вен _______________________________________________________,
признаки несостоятельности перфорантных вен ______________________________________
________________________________________________________________________________
ретикулярные вены_______________________________________________________________,
язвы ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Иннервация: _____________________________________________________________________
активные движения в конечностях __________________________________________________
тактильная чувствительность________________________________________________________,
болевая чувствительность __________________________________________________________,
проприоцептивная чувствительность _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз
Обоснование диагноза __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
План обследования
Кинические лабораторные исследования: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биохимические исследования:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Исследования на специфические хронические инфекции ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Функциональные исследования____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лучевые исследования ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Инструментальные исследования _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования:
Лабораторные показатели:
Общий анализ крови
| Дата | Эритроциты | Гемоглобин | тромбоциты | лейкоциты | палочки | Сегменты. | лимфоциты | моноциты | СОЭ |
Общий анализ мочи
| Дата | Цвет /прохрачность | реакция | плотность | белок | эпителий | эритроциты | лейкоциты | бактрии | соли |
Бактериологическое исследование ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________________
Исследование кала, мокроты_______________ ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Биохимические показатели крови:
| общий белок | билирубин | мочевина | креатинин | глюкоза | натрий | калий | АСТ | АЛТ | |
| ЛДГ | КФК | ЩФ | ГГТП | СРБ | ПСМ | рН крови | холестерин | амилаза | |
Коагулограмма_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа крови _______________ резус – принадлежность ______________________________
Иммунограмма ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
Нbs Ag _________________________антитела к Hbs Ag_______________________________,
Антитела к HCV____________, ВИЧ______________________________________________,
Антитела к бледной трепонеме ____________________, RW___________________________.
Инструментальные исследования: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лучевые исследования ___________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Функциональные исследования: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Динамика функциональных показателей:
| Дата | |||||||||||||||
| Сутки госпитализации | |||||||||||||||
| Температура *С | утром | ||||||||||||||
| вечером | |||||||||||||||
| АД мм рт. ст. | утром | ||||||||||||||
| вечером | |||||||||||||||
| Пульс уд. в минуту | утром | ||||||||||||||
| вечером | |||||||||||||||
| Суточный диурез мл |
Клинический диагноз
Обоснование диагноза ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основной клинический диагноз ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сопутствующая патология ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Лечение:
Хирургическое лечение:
Обоснование операций ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сроки, виды и объём оперативных вмешательств _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Местное лечение:
до оперативного вмешательства ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
после операции __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физиотерапия ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Реабилитация, ЛФК_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лекарственная терапия:
| Фарм. группа | Препарат | Доза | Кратность введения | Курс | Обоснование назначения |
Этиопатогенез
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дневник
Дата ____________________ 20 г
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективный статус: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Локальный статус: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор _____________________________
Эпикриз ________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение гистологии:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Список литературы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________