ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шман Андрей Васильевич, 38 лет.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический миелолейкоз, терминальная стадия, бластный криз.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Куратор: студентка 12 группы,
V курса, лечебного факультета
Медведева Н.Т.
Время курации: 21.10.-28.10.
Архангельск 2005
I. Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Шман Андрей Васильевич.
2. Возраст: 38 лет (26.06.67).
3. Адрес: г.Архангельск, ул. Воскресенская 95-1-43.
4. Профессия: Оператор котельной, инвалид III группы.
5. Место работы: ЗАО работников ЧП «Архангельскхлеб».
6. Семейное положение: женат.
7. Дата поступления: 19.10.05.
II. Жалобы.
При поступлении больной жаловался на выраженную слабость, повышение температуры до 38,50С, головную боль, гипергидроз.
На момент курации предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, повышение температуры тела до 380С.
III. Anamnesis morbi.
Системное заболевание крови впервые выявлено в сентябре 2003 года по данным гемограммы (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до миелоцитов, эозинофильно-базофильная ассоциация), также была выявлена спленомегалия (S=12 см2). Ухудшение течения заболевания произошло с августа 2005 года. В ОАК выявлено: лейкоцитоз до 328*109/л, бласты до 73,5%, миелопероксидазная реакция в бластных клетках периферической крови положительная, в 20% - бластный криз, миелобластный вариант. Проведен курс ПХТ по программе «7+3». Был достигнут временный положительный эффект. В дальнейшем получал гидреа 1-2 г/сут. В октябре 2005 года стала нарастать слабость, постоянно держалась высокая температура (до 38,50С). Больной обратился к гематологу АОКП, который направил его в АОКБ для курса ПХТ.
IV.Anamnesis vitae.
Родился 26 июня 1967 года в Белоруссии. В школу пошел в 7 лет. От сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. Закончил 10 классов. После школы пошел в армию. В 1985 году переехал в Архангельск по личным проблемам, устроился работать на завод по специальности оператор котельной. Женат, имеет дочь. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острая пневмония в 10 лет.
Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Факторы риска: вещества химической природы на работе. Аллергологический анамнез благоприятный. Вредные привычки: курит в течение 21 года 1,5 пачки сигарет в день.
V. Status praesens.
Общее состояние средней степени тяжести.
Положение активное.
Сознание ясное.
Настроение бодрое. Больной внимательный, адекватно реагирует на окружающих.
Тип конституции нормостенический (эпигастральный угол = 90, лопатки расположены на одном уровне, косое направление ребер, пропорциональное соотношение грудного и брюшного отделов). Есть деформации пальцев на нижних конечностях. Данные антропометрии:
вес 74 кг, рост 178 см.
Температура тела 37,70 С.
Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, влажные, целостность их не нарушена, эластичность, и тургор незначительно снижены. На левой боковой поверхности грудной клетки с переходом на переднюю и заднюю поверхность визуализируется постожоговый атрофический рубец. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка равномерно распределена, толщина ее
• на передней брюшной стенки—1,5 см,
• на плече—1 см,
• под лопаткой—1 см.
Отеков методом баллотирования не выявлено.
Лимфатические узлы (подбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, затылочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, безболезненны.
Костно-мышечная система.
Форма конечностей не изменена, симметричны, имеют правильные контуры. Болезненность костей отсутствует.
Суставы имеют нормальную конфигурацию, симметричны, при пальпации безболезненные. Цвет и температура кожи, покрывающей суставы, не изменены. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.
Мышечная система развита хорошо. Мышцы при пальпации безболезненные. Тонус и сила их сохранены.
Дыхательная система.
При осмотре грудная клетка нормальной формы, а именно нормостеническая: эпигастральный угол 90°, надключичные ямки выражены незначительно, одинаково с обеих сторон, ребра в боковых отделах имеют косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, переднезадний отдел грудной клетки меньше бокового, отчетливо виден угол Людовига. Правая и левая половины ее симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Тип дыхания – брюшной. Дыхание осуществляется без вспомогательной мускулатуры, бесшумно.
Сравнительная перкуссия: перкуторно определяется коробочный легочной звук над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких • спереди—4 см,
• сзади—на уровне остистого отростка 7го шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга (зона ясного легочного звука над верхушками легких)—7 см.
Топографическая перкуссия нижних границ легких.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое | |
| Окологрудинная линия. | 5 межреберье | ||
| Среднеключичная | 6 ребро | ||
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро | |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро | |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро | |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро | |
| Околопозвоночная линия | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
При аускультации выслушиваются основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание – над легочной тканью и бронхиальное – над гортанью и трахеей. Побочные шумы – хрипы, крепитация и шум трения плевры не слышны. При бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Сердечно - сосудистая система.
Верхушечный толчок в 5 межреберье слева, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Pulsus regularis 78 в минуту. На обеих руках пульс одинаковый.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 2 межреберье.
Верхняя: III ребро по левой окологрудинной линии.
Левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье - 6 см.
Аускультативно: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумы не выявлены.
АД 130/90 – 125/85 мм рт. ст.