История болезни
Селищевой Эллады Галибовны
Клинический диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации МБТ+
Куратор: Горлинская А.А
IV курс, 3 группа
лечебный факультет
Рязань 2010
Паспортная часть
ФИО: Селищева Эллада Галибовна.
Возраст (год рождения, полных лет): 1981 г.р., 28 лет.
Пол: женский
Дата и час поступления в стационар: 30.06.10
Домашний адрес: Рязанская обл., Шиловский район, п. Красногвардейский.
Место работы: Детский туберкулезный санаторий «Кирицы».
Выполняемая работа или должность: младшая медсестра.
Жалобы при поступлении
Жалобы на слабость, общее недомогание, потерю аппетита, снижение веса.
История развития настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
По результатам последнего профилактического ФЛГ обследования (28.06.2010) были выявлены изменения в легких.
Больная была направлена на лечение в РОКПДТ.
Эпидемиологический анамнез.
Больная достаточно длительно контактировала с родным братом, который был болен туберкулезом. Муж, свекровь и три дочери больной, проживающие с ней в одной квартире, обследованы 12.08.10, здоровы.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родилась в г.Баку, Азербайджан в семье рабочего 5-м по счету ребенком. Всего в семье 7 детей. Возраст родителей на момент рождения: матери – 35 лет, отцу – 36 лет; родители на момент рождения ребенка были здоровы. Вскармливалась молоком матери до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Посещал детский сад с 4 до 7 лет. В школу пошла с 7 лет. Окончила 9 классов. С 18 лет начала работать. Основная работа- младшая медсестра в детском туберкулезном санатории «Кирицы». Условия труда благоприятные.
Жилищные условия: проживает в двухкомнатная квартире полезной площадью 50 м2. Количество проживающих - 6 человек. Коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция) имеются. Помещение сухое, чистое, светлое.
Питание: 3 раза в день, регулярно. Основное количество пищи принимается на обед. Свежие овощи и фрукты ест регулярно.
Вредные привычки: курит с 12 лет, выкуривает в день по 10 сигарет. Алкогольные напитки (со слов больной) употребляет умеренно. Наркоманией и токсикоманией не страдает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ЧМТ 1990г (сотрясение головного мозга), ЯБДПК с 2000 года в стадии ремиссии. В 2005 году удалена левая маточная труба. «Золотухи», узловатой эритемы, полисерозитов не было.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает. На пищевые продукты, напитки, одежду, контакт с животными аллергической реакции нет.
Наследственность: в семье злокачественными новообразованиями, болезнями нарушения обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями никто не болеет.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет, повторяются через 30 дней по 5 дней. Проходят безболезненно. Число родов -3, беременностей -4, 1-внематочная. Абортов не было.
Настоящее состояние больного
(Status praesens)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Положение в постели активное. Температура тела на момент курации 36,7°C.
Телосложение пропорциональное, астеническое. Рост 155 см, вес 43 кг. Искривление позвоночника, припухлости суставов не выявлено. Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус сохранен. Сила мышц хорошая. Болезненности при пальпации нет. Уплотнений, атрофий и гипертрофий мышц нет.
Форма костей: черепа, позвоночника, конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Конфигурация симметричных суставов конечностей правильная, одинаковая. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет.
Движение в суставах активные и пассивные свободные безболезненны, объём движений в суставах полный (в физиологических пределах).
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи обычные. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний, изъязвлений, рубцов. Форма и цвет ногтей обычные. Подкожная клетчатка не достаточно развита. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены.
Система органов дыхания
Нос:
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа нет
Пальпация и перкуссия над проекцией придаточных пазух безболезненные.
Гортань:
Голос чистый
Болей при разговоре и глотании нет.
Легкие:
Расспрос:
Болей в грудной клетке нет. Одышки нет, кашля, мокроты, кровохарканья и легочных кровотечений нет.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки астеническая. Надчревный угол менее 90°. Асимметрии грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков в пределах нормы. Направление ребер косое. Лопатки прилегают плотно. Тип дыхания брюшной.
Ассиметрии над- и под ключичных областей нет, выбухание или западение половины грудной клетки нет. Симптом отставания пораженной грудной клетки в акте дыхания отрицательный.
Состояние межреберных промежутков при акте дыхания: выпячивания при вдохе и втяжения при выдохе не наблюдается. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 16.
Глубинна и ритмичность дыхания правильные. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Биотта,Куссмауля, Грокко) нет.
Пальпация грудной клетки:
Болезненности при пальпации нет.
Резистентность грудной клетки не изменена.
Голосовое дрожание неизменно, одинаковое с обеих сторон.
Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» при подкожной эмфиземе отсутствуют.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких над ключицами спереди 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.
Расположение границ легких
| Линии | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5 ребро | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого
| справа | справа | справа | слева | слева | слева | |
| Линии | Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы: над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках.
Побочных дыхательных шумов(хрипов, крепитации, шума трения плевры) нет.
Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет.
Осмотр: Визуально пульсация сонных и локтевых артерий не определяется, пульсации дуги аорты в яремной ямке нет. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях на правой и левой рук одинаковый, с частотой 69 ударов в минуту. Ритм правильный, наполнение хорошее.
Артериальное давление:
На правой плечевой артерии 110/70 мм. рт. ст.
На левой плечевой артерии 110/70 мм. рт. ст.
Сердечный горб отсутствует.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 см., умеренной силы, резистентный, высокий.Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го межреберья.
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Аускультация:
Сердечные тоны ясные, ритм правильный.
Патологических шумов и тонов (расщепленные, раздвоенные; тон открытия митрального клапана, ранний и поздний систолический щелчок; шум трения перикарда) не обнаружено.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные, без кариеса. Язык влажный. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Миндалины не увеличены, нормального цвета. Запах изо рта отсутствует.
При осмотре в горизонтальном и вертикальном положении живот обычной формы, симметричен с обеих сторон, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника нет.
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Патологических изменений в области пупочного кольца, грыж и расхождения прямых мышц живота нет.
По данным пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка, нисходящая, восходящая часть ободочной кишки пальпируются в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, толщиной около 5 см. Слепая кишка пальпируется в виде слегка урчащего, гладкого, безболезненного цилиндра, шириной около 6 см. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде плотного, подвижного, не урчащего тяжа, шириной около 4 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются.
При поверхностной пальпации болезненности желудка не отмечается. При глубокой пальпации: нижняя граница желудка расположена на 2 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Видимого увеличения печени и ее пульсации не выявлено. При пальпации нижний край печени закруглен, гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации селезенки болей в левом подреберье нет.
В положении стоя, лежа на спине, правом, левом боку почки не пальпируются.
При ориентировочной перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез около 1,5 л.
Эндокринная система.
Подкожная жировая клетчатка развита слабо, равномерно по женскому типу. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции, пульсация не выявлена. Доли щитовидной железы не пальпируются. Нарушений со стороны функции надпочечников (симптомы аддисонизма, Кушинга и др.) не выявлено.
Нервно-психический статус.
Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.
Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Нистагм, ригидность затылочных мышц, болезненность нервных стволов при пальпации, параличи и судороги отсутствуют. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Настроение ровное, поведение адекватное.
План исследования
1.Клинический анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимическй анализ крови
4.Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
5.Посев мокроты
6.Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в 0,1 мл.
7.Анализ калана яйца глист
8.Реакция Вассермана
9.ИФА крови на ВИЧ
10.ИФА крови на АТ к HbsAg и АТ к гепатиту С
12.Определение группы крови и Rh
13.ЭКГ
14.Консультация окулиста
15.Консультация ЛОР врача
16. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Данные лабораторного исследования
1.Клинический анализ крови (1.07.2010)
Эритроциты – 4,2*1012/л
Лейкоциты –8,9*109/л
эозинофилы - 1 %
базофилы– 0%
юные нейтрофилы – 0%
палочкоядерные нейтрофилы-1 %
сегментоядерные нейтрофилы - 54%
Лимфоциты - 42%
Моноциты - 3%
Hb - 130 г/л
Цвет. показатель – 0,9
CОЭ - 10 мм/ч
2. Общий анализ мочи (1.07.2010)
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1010
Белок - 0 г/л
Глюкоза-0 г /л
Уробилин ----
Желчные пигменты ----
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты ----
Эпителий плоский – 2-3 в поле зрения
Слизь +
Бактерии ----
3. Биохимическй анализ крови (1.07.2010).
Билирубин 6,8-2,4
АлАТ 0,48
АсАТ ---
Тимоловая проба 5,9
Мочевина 5,3
Глюкоза 5,6
4. Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. (1.07.2010).
Папула15 мм.
5. Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии 1.06.2010 МБТ-
2.06.2010 МБТ-
4.06.2010 МБТ-
5.06.2010 МБТ-
7.06.2010 МБТ-
9.06.2010 МБТ-
6. Посев мокроты
2.06.2010 МБТ+
4.06.2010 МБТ+
5.06.2010 МБТ+
7.06.2010 МБТ+
9.06.2010 МБТ+
7. Анализ на а/б устойчивость
лекарственная устойчивость к стрептомицину10γ, рифампицину 40γ,канамицину 30γ,ПАСК1γ.
8. Анализ кала на яйца глист (1.07.2010)Не обнаружены.
9. Реакция Вассермана (1.07.2010) -отрицательная
10. ИФА крови на ВИЧ (1.07.2010)-отрицательная
11. ИФА крови на АТ к HbsAg и АТ к гепатиту С (1.07.2010) - отрицательны
12. Группа крови и Rh (1.07.2010)
О(I) Rh+
Результаты инструментальных исследований
ЭКГ (2.07.2010).
Ритм синусовый. ЧСС 69 уд. в мин. Электрическая ось не отклонена. Полувертикальная электрическая позиция.
Окулист (7.07.10.)
Зрение 1,0
Глазное дно в норме.
Этамбутол не противопоказан.
Лор (7.07.10.)
Жалоб нет, лор органы в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование
02.07.10.Слева в S2 группой расположенные группой крупные очаги средней интенсивности с нечеткими неровными контурами.
Заключение: данная рентгенологическая картина может соответствовать очаговому туберкулезу верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации.