Анатомия глотки.
Это полый мышечный орган, расположенный на уровне 1-6 шейного позвонка. Стенка состоит из 3 слоев – мышцы, фиброзный слой и слизистый. В подслизистом слое много лимфоидной ткани в виде отдельных узелков и крупных скоплений, образующих миндалины.
Глотка делится на 3 отдела:
· носоглотка (верхняя часть) – от свода до твердого неба
· ротоглотка (средняя часть) - на уровне полости рта
· гортаноглотка (нижняя часть) – начинается на уровне корня языка и переходит в пищевод.
В глотку открывается 7 отверстий:
· в носоглотке 2 хоаны, соединяющие глотку с полостью носа; 2 устья слуховых (евстахиевых) труб, расположенные на боковых стенках носоглотки.
· В ротоглотке - зев, с помощью которого глотка сообщается с полостью рта. Зев ограничен сверху мягким небом, язычком, по бокам – передние и задние небные дужки, снизу – корень языка.
· В гортаноглотке вход в гортань и пищевод.
В глотке расположено лимфоидное кольцо Пирогова, состоящее из 6 миндалин:
· две трубные миндалины (окружают вход в слуховые трубы),
· одна носоглоточная миндалина (расположена на своде носоглотки), которую называют аденоиды,
· две небные миндалины, расположенные между небными дужками в треугольной нише,
· одна язычная миндалина, расположенная на корне языка.
Лимфоидная ткань глотки содержит лимфоциты, которые играют важную роль в процессе формирования местного и общего иммунитета. В небных миндалинах образуются антитела, уничтожающие бактерии и вирусы.
Наибольшее значение в клинической практике имеют парные небные миндалины в связи с особенностями строения.
Строение небных миндалин:
сверху миндалины покрыты фиброзной оболочкой – капсулой, от которой вглубь отходят соединительнотканные волокна. В результате образуются ячейки, заполненные лимфоцитами, тучными и плазматическими клетками – это фолликулы. На свободной поверхности миндалин имеется щели или лакуны, которые уходят в глубину миндалин и там разветвляются. В лакунах скапливается слущенный эпителий, лимфоциты, микробы, остатки пищи и образуют пробки, способствующие развитию воспалительного процесса в миндалинах. Неглубокие лакуны очищаются самостоятельно при глотании, в глубоких - пробки сохраняются и приводят к развитию хронического процесса.
В глотке происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Глотка выполняет 4 функции – дыхания, глотания, речеобразования и защитная.
Методы исследования.
1. Анамнез
2. Наружный осмотр – пальпируются подчелюстные лимфоузлы.
3. Осмотр среднего отдела глотки – фарингоскопия. Проводится с помощью шпателя. Осматривается слизистая полости рта, мягкое небо и язычок, передние и задние дужки, поверхность миндалин, наличие содержимого лакун.
4. Осмотр гортаноглотки – гипофарингоскопия. Проводится с помощью гортанного зеркала.
5. Пальцевое исследование носоглотки проводят у детей для определения размеров аденоидов
Общие принципы терапии и ухода.
1. Полоскание горла.
2. Ингаляции
3. Орошение слизистой оболочки
4. Промывание лакун миндалин специальным шприцом с насадками.
5. Смазывание слизистой антисептическими растворами (раствор Люголя) с помощью длинного зонда с нарезкой, на который наматывается вата.
6. Согревающий компресс на шею или подчелюстную область при ангинах.
Аденоиды.
Это разрастание носоглоточной миндалины. Встречается в возрасте от 2 до 15 лет, к 20 годам начинают атрофироваться. Воспаление аденоидной ткани называется аденоидит.
Различают три степени увеличения аденоидов:
· 1 степень – сошник и хоаны закрыты на 1\3
· 2 степень - сошник и хоаны закрыты на 1\2
· 3 степень - сошник и хоаны закрыты на 2\3
Симптомы:
1. Постоянное затруднение носового дыхания, открытый рот;
2. Дети спят с открытым ртом, храпят, сон беспокойный;
3. Снижение слуха, вызванное нарушением функции слуховой трубы;
4. Частые простудные заболевания, затяжные риниты, частые отиты;
5. Гнусавость;
6. Страдает общее состояние: вялость, апатия, быстрая утомляемость, головные боли и, как следствие, отставание в умственном и физическом развитии;
7. Деформация лицевого скелета в виде характерного «аденоидного» лица, нарушение прикуса.
Диагностика:
· Задняя риноскопия;
· Пальцевое исследование носоглотки;
· Рентгенография с контрастным веществом (для исключения новообразования)
Лечение:
1 способ – консервативное лечение. Проводится при 1 и 2 степени увеличения аденоидов и в период воспалительных процессов в полости носа.
2 способ – оперативное лечение - аденотомия. Проводится в стационаре, инструмент – аденотом. Показания к операции: 3 степень, 2 степень при частых простудных заболеваниях и отитах и отсутствии эффекта от консервативного лечения, 1 степень при нарушении слуха.
Уход в послеоперационном периоде:
· Постельный режим, положение ребенка на боку;
· Объяснить, чтобы периодически сплевывал слюну в пеленку для наблюдения за кровотечением;
· Кормить жидкой прохладной пищей, можно дать мороженое в небольшом количестве;
· Ограничение физической нагрузки
3 способ – климатолечение, для повышения защитных сил организма.
Основные осложнения аденоидов: понижение слуха, развитие хронического ринита, деформация лицевого скелета и нарушение прикуса.
Гипертрофия небных миндалин.
Увеличение может быть трех степеней, но воспалительный процесс в миндалинах отсутствует. Миндалины могут мешать дыханию, проведению пищи, речеобразованию. При третьей степени увеличения проводят операцию – тонзиллотомию. Тонзиллотомом отсекают часть миндалины, выступающей за пределы небных дужек.
Острый фарингит.
Это острое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки.
Причины:
1. Переохлаждение
2. Заболевания носа и придаточных пазух
3. Острые инфекционные заболевания
4. Раздражающие факторы: курение, пыль, газы.
Клинические проявления:
· Сухость, першение, саднение в глотке, покашливание
· Умеренная болезненность при глотании
· Неприятные ощущения в носоглотке, заложенность ушей
· Редко субфебрильная температура, ухудшение общего самочувствия
При фарингоскопии: гиперемия, отечность, слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки. Инфекция может охватывать носоглотку и опускаться на нижние дыхательные пути.
Лечение: устранение раздражающих факторов, щадящая диета, теплое питье, полоскание горла, орошение растворами («Каметон», «Ингалипт»), ингаляции, оросептики («Фарингосепт», «Септолете»), смазывание задней стенки глотки раствором Люголя и масляными растворами, согревающие компрессы, ФТЛ.
Хронический фарингит.
Это хроническое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки. Подразделяется на 3 вида: катаральный или простой, гипертрофический и атрофический.
Причины:
· Частые острые фарингиты
· Наличие хронических очагов инфекции в носу, придаточных пазухах, полости рта (кариозные зубы), небных миндалинах
· Длительное воздействие раздражающих факторов (особенно при курении).
Клинические проявления:
· Сухость, першение, жжение, щекотание
· Чувство инородного тела в глотке
· Постоянное покашливание
· Скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно по утрам
При фарингоскопии:
1. Катаральная форма – гиперемия и утолщение слизистой задней стенки глотки
2. Гипертрофическая форма – гиперемия, утолщение слизистой, зернистость и гранулы на слизистой
3. Атрофическая форма – сухая, лакированная слизистая, покрыта вязкой слизью.
Лечение:
· Удалить причину
· Диета (исключить раздражающую пищу)
· Полоскание, орошение задней стенки глотки
· Ингаляции, смазывание антисептиками
Инородные тела глотки.
Встречаются часто. Это – рыбьи кости, булавки, гвозди, семечки, кусочки пищи, зубные протезы. Чаще застревают в тканях или лакунах миндалин. Симптомы: колющая боль, резко болезненное глотание, кашель, позывы на рвоту, слюнотечение, может быть затруднение дыхания и воспалительный процесс через небольшой период времени.
Лечение: удаление, после удаления обработка раствором Люголя, полоскание горла антисептическими растворами, щадящая диета.
Паратонзиллит
Паратонзиллит – это воспаление околоминдаликовой клетчатки, при котором процесс выходит за пределы капсулы миндалины и это свидетельствует о прекращении ее защитного действия. Процесс односторонний, чаще расположен в передне-верхнем отделе. Паратонзиллит – это наиболее частое осложнение ангины.
Причины: - снижение иммунитета
- неправильное или рано прекращенное лечение ангины
Клинические проявления:
- Сильная, постоянная боль, усиливающаяся при глотании и повороте головы;
- Иррадиация боли в ухо, зубы
- Слюнотечение
- Тризм (спазм жевательной мускулатуры)
- Невнятная, гнусавая речь;
- Вынужденное положение головы (набок), вызванное воспалением мышц шеи, глотки;
- Шейный лимфаденит;
- Симптомы интоксикации: высокая температура, головная боль и др.
- Изменения в анализе крови.
При фарингоскопии: резкое выбухание одной миндалины, смещение мягкого неба и язычка (асимметрия зева) в здоровую сторону, гиперемия слизистой, гнилостный запах изо рта. В течении различают две стадии: инфильтрации и абсцедирования.
Лечение: - антибиотики широкого спектра действия
- полоскание горла
- антигистаминные средства
- витамины, жаропонижающие
- согревающие компрессы
При созревании абсцесса производят вскрытие (местная анестезия – орошение раствором лидокаина) в месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля и промывание полости антисептиками. В последующие дни края раны разводят и промывают.
Больные с паратонзиллитом ставятся на диспансерный учет с диагнозом хронический тонзиллит и должны получать профилактическое лечение. При повторных паратонзиллитах миндалины удаляют (операция тонзиллэктомия).
Хронический тонзиллит
Это хроническое воспаление небных миндалин. Встречается чаще у детей среднего возраста и взрослых до 40 лет. В основе лежит инфекционно-аллергический процесс. Причиной хронического тонзиллита чаще является аутоинфекция или патогенные микроорганизмы – гемолитический стафилоккок, золотистый стофилоккок, аденовирусы, вирус герпеса, хламидии, токсоплазмы.
Предрасполагающие факторы:
- снижение защитных сил организма
- хронические очаги инфекции: аденоидит, синуситы, ринит, кариозные зубы
- частые ангины, ОРВИ, простудные заболевания, детские инфекции
- строение миндалин, глубокие разветвленные лакуны (хорошие условия для развития микрофлоры)
- наследственный фактор
Классификация.
1. И.Б.Солдатова: компенсированный и декомпенсированный
2.Б.С.Преображенского: простая форма, токсико-аллергическая форма, которая разделяется на 1 степень и 2 степень.
Клинические проявления разделяются на местные проявления и общие.
Жалобы: боли в горле по утрам, сухость, покалывание, ощущение инородного тела в горле, неприятный запах изо рта, в анамнезе частые ангины.
Местные проявления при фарингоскопии:
1. гиперемия, валикообразное утолщение и отечность краев передних и задних дужек;
2. спайки небных дужек с миндалинами
3. неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность или уплотнение;
4. наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах или жидкого сливкообразного гноя при надавливании шпателем на переднюю небную дужку;
5.увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (подчелюстных).
Общие проявления:
1. субфебрильная температура по вечерам;
2. повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
3. периодические боли в суставах, в сердце;
4. функциональные расстройства нервной системы, мочевыделительной и др.
5. сердцебиение, аритмии.
Диагноз.
Компенсированная или простая форма – наличие жалоб и местных проявлений. Декомпенсированная или токсико-аллергическая форма – наличие местных признаков и общих проявлений.
Хронический тонзиллит может иметь сопряженные заболевания (общий этиологический фактор) – ревматизм, артриты, заболевания сердца, мочевыделительной системы и др.
Лечение.
Все больные с хроническим тонзиллитом должны находиться на диспансерном учете. Лечение подразделяется на консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение включает местное и общее.
Местное лечение:
1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисептиками: фурацилин, иодинол, диоксидин, хлоргексидин)
2. Туширование (смазывание) лакун и поверхности миндалин раствором Люголя, настойкой прополиса.
3. Введение в лакуны антисептических мазей и паст, антибиотиков и антисептических препаратов.
4. Оросептики – «фарингосепт», «септолете», «анти-ангин».
5. ФТЛ – УВЧ, УФО, фонофорез с лекарственными препаратами.
Общее лечение.
1.Общеукрепляющая терапия, иммуностимуляторы.
2.Антигистаминные средства
3.Витамины
Такое лечение проводят 2-3 раза в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличие частых обострений заболевания показано хирургическое лечение – тонзиллэктомия. Противопоказанием для тонзиллэктомии являются:
1. Тяжелые СС заболевания
2. Хроническая почечная недостаточность
3. Заболевания крови
4. Сахарный диабет
5. Гипертония высокой степени
6. Онкологические заболевания.
В этом случае проводят полухирургическое лечение – криотерапия или гальванокаустика.
Подготовка больных к операции тонзиллэктомии включает: исследование крови на свертываемость и содержание тромбоцитов, обследование внутренних органов, санация очагов инфекции. Перед операцией медицинская сестра измеряет АД, пульс, следит, чтобы больной не принимал пищу. Операция проводится под местной анестезией с помощью специального набора инструментов.
Уход за больным в послеоперационном периоде включает:
· Постельный режим, положение пациента на боку на низкой подушке;
· Запрещено разговаривать, вставать, активно двигаться в постели;
· Под щеку кладется пеленка и слюна не глотается, а сплевывается в пеленку;
· Наблюдение в течение 2 часов за состоянием пациента и цветом слюны;
· Во второй половине дня можно дать пациенту несколько глотков холодной жидкости;
· В случае кровотечения срочно сообщить врачу;
· Кормить пациента жидкой, прохладной пищей в течение 5 дней после операции
· Орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.
Важное значение отводится профилактической работе: выявление лиц с хроническим тонзиллитом, их диспансерное наблюдение и лечение, хорошие гигиенические условия труда и др. факторы.
Контрольные вопросы