Этиология и патогенез: Различают врожденные и приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Образование врожденных грыж связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстиях диафрагмы и другими причинами. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей почти всегда врожденные, а у взрослых - чаще всего приобретенные.
Образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать аномалия мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии наряду с возрастной утратой эластичности тканей (частично врожденный генез). Однако большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы является приобретенными, они встречаются, по нашим сведениям и данным литературы, преимущественно у лиц старше 50 лет (так называемые инволютивные грыжи).
Атрофия тканей увеличивает рыхлость клетчатки, снижает эластичность фиксирующих связок, ослабляет тонус мышц диафрагмы, пищевода и кардии. Мышечные ножки диафрагмы искривляются и надрываются, что приводит к неполному смыканию пищеводного отверстия. Расширение диафрагмального кольца, позволяющее свободно ввести в него 1-3 пальца, объясняет свободные перемещения пищевода в сторону грудной полости (Е. Halter, 1974). Атрофия левой доли печени и жировой клетчатки ослабляет диафрагмальное отверстие со стороны брюшной полости, что проявляется при перепадах внутрибрюшного давления. Однократно или постоянно резко повышенное внутрибрюшное давление при отрицательном внутригрудном давлении приводит к "засасыванию" желудка через слабое хиатальное отверстие. Повышению внутрибрюшного давления способствуют метеоризм, запоры, переедание, ожирение, асцит, поднятие тяжестей и др. Хорошо известны исчезающие после родов грыжи у беременных, травматические послеоперационные грыжи (после резекции желудка, холецистэктомий, опухолей и др.). Таким образом, основными патогенетическими факторами приобретенных грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются слабость соединительной ткани (инволютивный фактор) и повышенное внутрибрюшное давление (гипертензионный фактор).
Патологические изменения в пищеводе и кардии сопровождаются, как правило, раздражением блуждающего нерва. В результате возникают функциональные расстройства (дискинезии и спастическая контрактура пищевода). Таким образом, рубцово-воспа-лительный процесс и спастическая контрактура пищевода служат очень важными патогенетическими моментами в развитии и росте грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Грыжи нередко приводят к тяжелому пептическому эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи (порочный круг). A.F. Hurst (1934) правильно называл грыжи рецидивирующей хронической болезнью пищевода.
В процессе формирования грыжи через диафрагмальное отверстие обычно последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и верхний отдел желудка. Возникшие таким образом выпячивания над диафрагмой обозначаются как осевая, аксиальная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи с выпадением только абдоминального сегмента отдельно или вместе с кардией в литературе называют торакальной дистопией кардии, пищеводной луковицей (bulbus antecardiacus), малой безмешковой грыжей, эзофагокардиальной релаксацией, обратимой эктопией кардии, вправимой хиатальной грыжей, скользящей или пульсирующей грыжей и др.
У взрослых клинические проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены постепенно развивающейся слабостью замыкательного механизма кардии, появлением желудочно-кишечного рефлюкса и пептического эзофагита. К числу наиболее часто встречающихся и упорных симптомов следует отнести боли [А.А. Герке и др., 1974]. Причины болей еще полностью не выяснены, по в их патогенезе признан бесспорным рефлюкс-эзофагит. Боли могут быть вызваны и другими дополнительными факторами, например сдавлением нервных и сосудистых окончаний в пролабированном отделе желудка, натяжением ветвей n. vagus, спастическим сокращением пищевода, растяжением хиатального отверстия и др. Локализация болей весьма разнообразна, но чаще это подложечная область (35 %). Бывают загрудинные боли по ходу пищевода (25 %), боли в области сердца (20 %), в зоне Шоффара (10 %), в спине в точках Боаса и Опенховского (5 %), в области шеи - френикус-симптом (5 %) и др. Интенсивность боли варьирует от слабых до резких, жгучих и невыносимых (морфинных). Болевой симптом может быть эпизодическим или постоянным, но особенно характерно его появление после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле, метеоризме, вследствие употребления непереносимых продуктов и т. д. Нередко боли ослабевают после отрыжки, срыгивания, рвоты, отдыха, глубокого дыхания, приема спазмолитических средств, перехода в вертикальное положениеили других мероприятий, снижающих внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. Следует помнить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сосуществовать с язвенной болезнью, холециститом, колитом и другими заболеваниями, дающими разнообразный торакоабдоминальный болевой синдром. Несколько реже у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются изжога, отрыжка и срыгивания пищи - симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Забрасывание агрессивного желудочного содержимого в пищевод наблюдается скорее при повышенной, чем при сниженной кислотности желудочного сока.
Чрезвычайно важным признаком грыж пищеводного отверстия диафрагмы является дисфагия, требующая постоянной онкологической настороженности. Е.Р. Steinmann (1961) и другие авторы считают дисфагию частым, характерным, а иногда и ведущим симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дисфагия при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто бывает следствием функционального расстройства (гиперкинезии) пищевода и редко - органического поражения кардии (стриктура, язва, пролапс, инвагинации и др.). У таких больных мы иногда наблюдали парадоксальную дисфагию (симптом Лихтенштерна). Автор объяснял ее лучшим расправлением стенок пищевода проходящим плотным куском пищи.
Длительное интермиттирующее, а не прогрессирующее течение, большая зависимость от качества и количества пищи, положения тела и физических нагрузок, стрессовых ситуаций, появление в конце еды (дисфагия последнего куска) отличают дисфагию при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы от раковой.
Дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия, сухость или горечь во рту, жажда и другие симптомы объединяются в диспепсический синдром при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Несколько реже наблюдается псевдостенокардический, или псевдокоронарный, синдром (25 %). Основной причиной его считают рефлюкс-эзофагит и гиперкинезию.
Кровотечения в виде кровавой рвоты или мелены встречаются значительно реже, чем повторные скрытые кровотечения, ведущие к развитию малокровия - анемическому синдрому.
Патогенез анемии при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы сложен и многообразен. Он включает в себя и непосредственную потерю крови (постгеморрагическая анемия), и функциональную агастрию вследствие застойного гастрита, и раздражение n. vagus (угнетение антианемического фактора), и недостаток в организме железа (гипохромная анемия), и тромбофлебит коротких вен желудка (спленопатии), и другие механизмы. Однако основной компонент анемического и геморрагического синдромов - это грыжевый гастрит и рефлюкс-эзофагит, дающие кровотечения путем диапедеза из эрозий, трещин и язв слизистой оболочки пищевода.
Одним из очень тяжелых осложнений грыж являются пептические язвы пищевода, грыжевого мешка. Пептические язвы пищевода обнаруживаются у 1-3 % больных при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Язвы пищевода возникают как исход эрозивного или некротического рефлюкс-эзофагита. Иногда язвы пищевода образуются в участках метаплазии эпителия под воздействием агрессивного желудочного содержимого.
Пептические стриктуры локализуются обычно в дистальной трети пищевода, т. е. в местах наибольшего орошения слизистой оболочки кислым желудочным содержимым (причем диаметр грыжи не более 5 см). Скорость формирования и протяженность стриктур различны. Обычно они формируются несколько лет, но иногда возникают стремительно, за один месяц. Длина сужений колеблется от 1-2 до 10 см и более. Формирующиеся стриктуры, как правило, меняют устоявшуюся симптоматику при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: возникают или резко усиливаются дисфагия, боли, чувство сжатия в груди, в то время как изжога, отрыжка, срыгивания ослабевают; исчезает аппетит, нередко возникают поносы, прогрессируют похудание и слабость. Иногда прогрессирование пептических стриктур останавливается и состояние стабилизируется на многие годы, но чаще такие стенозирующие рефлюкс-эзофагиты заставляют больных соглашаться на операцию.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное многоплоскостное исследование. Подготовка больных и состав контраста такие же, как при обычном исследовании желудка: иногда для лучшего выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкса используется более жидкая контрастная масса и закисление контраста (проба Бернштейна). Для уточнения диагноза предлагают использовать положение Квинке (ноги выше головы), Тренделенбурга (таз выше головы), наклоны туловища по Розенштрауху и компрессию живота. Цель этих приемов - повысить внутрибрюшное давление.
Эндоскопическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы не всегда легка. Отсутствие единого критерия нормы в эндоскопическом изображении кардии порождает, на наш взгляд, тенденцию к гипердиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно кардия находится на расстоянии 39-41 см от передних зубов у мужчин и 38-39 см у женщин. Розетка кардии замкнута, а в 2-3 см над ней расположена Z-образная линия. Однако нередко переход слизистых оболочек разного строения располагается выше описанного варианта нормы, т. е. в 4-5 см и более над розеткой кардии. Это состояние, называемое "внутренним коротким пищеводом", считают аномалией развития слизистой оболочки пищевода. Эта аномалия и лежит в основе эндоскопической гипердиагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Лечение: Большинство авторов, в том числе и хирургов, убедились в том, что для операции необходимы строгие показания: осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, изъязвления, стриктуры); гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим, компрессионным синдромами; параэзофагеальные виды грыж (опасность ущемления) или сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения.
Из предложенных операций - хиатопластики, диафрагмокрурорафии, гастропексии, фундопликации, эзофагофундопексии и других наилучший клинический эффект дает, по-видимому, фундопликация по R. Nissen (1955), широко применяемая в России и за рубежом [В.X. Василенко и др., 1971].
Медикаментозное лечение должно быть патогенетическим и симптоматическим. Оно включает в себя следующие основные группы фармакологических препаратов в индивидуально подобранных дозах:
- антацидные средства;
- вяжущие и обволакивающие средства;
- спазмолитические;
- холинолитические препараты;
- анальгетики;
- нейролептики и седативные препараты;
- антигистаминные;
- местноанестезирующие;
- снотворные;
- легкие слабительные и др.
Показаны физиотерапевтические процедуры, минеральные воды - боржоми, джермук, ессентуки № 4, смирновская, санаторно-курортное лечение и лечебные мероприятия по поводу сопутствующих заболеваний.
Литература
1) Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия пищевода Москва, 1999.- 273с.
3) Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- № 5.- С. 33 – 39.
4) Зубарев П.Н., Трофимов В.М. (под редакцией) Хирургические болезни пищевода, кардии. – С-Пб.: Фолиант, 2005, 208 с.
5) Петровский Б.В. с соавторами. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1969. - 486 с.
6) Петров Б.А. Пластика пищевода. - М.: Медицина, 1979. - 260 с.
7) Ратнер Г. Л., Белоконев В. И. Ожоги пищевода и их последствия.- Москва: Медицина, 1982.- 160с.
8) Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М.: Медицина, 1986. – 260 с.
9) Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Воронин М.Е. Пластика пищевода толстой кишкой. – М., 1999.
10) Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 2000. – 350 с.
11) Хирургические болезни / под редакцией Кузина М.И. - М.: Медицина, 1986. - 703 с.
12) Шалимов А.А. Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 1975. – 368 с.
13) Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.- Киев, Здоров'я, 1987. – 568 с.