История болезни (форма№3)
Ф.И.О больного Сулейманов Евгений Александрович
Возраст: 12 лет
Дата рождения: 5.07.1994
Домашний адрес, тел Безымянный переулок дом 3 – 1
Посещает школу № 44, 4 а класс
Сведения о родителях:
Мать: Сулейманова Ольга Владимировна, домохозяйка
Отец: Сулейманов Александр Анатольевич, инженер
Диагноз направившего ЛПУ: гастродуоденит, обострение
Диагноз при поступлении: хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразуещей функцией, обострение. Дискинезия желчевыводящих путей, по гипомоторному типу
Диагноз клинический: хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразуещей функцией, обострение. Дискинезия желчевыводящих путей, по гипомоторному типу
Жалобы при поступлении:
Главные: тупые боли в эпигастральной области, проходящие через 1,5 - 2 часа после еды или натощак. Тошнота после еды по утрам, отрыжка воздухом, кислым, горечь во рту. Неустойчивый стул. Кратковременные интенсивные боли приступообразного характера в правом подреберье
Дополнительные: слабость, недомогание, снижение аппетита.
На момент курации.
Основные:
на отрыжку воздухом, урчание по ходу кишечника.
Дополнительные:
на общую слабость.
Anamnesis Morbi (история настоящего заболевания)
Считает себя больным в течение одной недели, когда на фоне нарушения диеты стали беспокоить периодические тупые давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 15 - 20 минут после еды, изжога, отрыжка воздухом, кислым,кратковременные интенсивные боли приступообразного характера в правом подреберье, связанные с приемом жирной пищи, неприятный привкус горечи во рту, снижение аппетита. За медицинской помощью не обращались, лечились дома народными способами с помощью диеты и отваров трав. Когда данное лечение стало малоэффективным, обратились в поликлинику по месту жительства и с диагнозом поверхностный гастрит были направлены на госпитализацию в дневной стационар детскую поликлинику № 12 для обследования и лечения. При поступлении обследован по поводу патологии желудочно-кишечного тракта, назначено лечение: диета №1, альмагель, дротаверин, панкреатин, настойка валерианы, физиотерапия (амплипульс на область желчного пузыря). На фоне проведенного лечения в первый день пребывания в стационаре болевой синдром уменьшился. На третий день болевой синдром полностью купировался, исчезла изжога, улучшился аппетит.
Anamnesis Vitae
Наследственный анамнез
Мать – Сулейманова Ольга Владимировна, домохозяйка
Отец – Сулейманов Александр Анатольевич, инженер
.
Поколение III: 1 – хронический колит;
Поколение II: 2 – гастродуоденит; 3 – мочекаменная болезнь.
Поколение I: 1 – хронический гастрит
Заключение: наследственный анамнез отягощен по заболеванию гастродуоденит в двух поколениях со стороны матери и отца
Социальный анамнез: Семья состоит из пяти человек, имеется еще две сестры 18 и 13 лет, обе здоровы. Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире с централизованным паровым отоплением, с круглогодичным горячим и холодным водоснабжением и канализацией. Родители заботятся о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра, состояние своего здоровья оценивают как хорошее. Режим дня ребенок соблюдает, включает ежедневные прогулки на свежем воздухе до 2 часов, общение со сверстниками. С 7 лет посещает школу, осваивает школьную программу, успеваемость хорошая, учиться легко, дополнительных нагрузок не получает. Длительность ночного сна составляет 9 часов.
Биологический анамнез:
А) Антенатальный период. Беременность III исход предыдущих беременностей роды. Течение I и II половины беременности протекали без осложнений. Угрозы выкидыша не было. Лекарственные средства не принимала. Питание рациональное. Режим труда и отдыха соблюдался.
Б) Интранатальный период. Ребенок родился от 3 беременности, 3 родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды естественным путем, срочные, стремительные. Преждевременное отхождение околоплодных вод, прозрачные. Общая продолжительность родов 1 час. Стимуляция родовой деятельности не проводилась.Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Крик громкий, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3500 гр, рост - 51 см, окружность головы = 33см
В) Ранний неонатальный период
Состояние ребенка удовлетворительное. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Характер вскармливания естественный. Пуповинный остаток отделился на 3 сутки. Дата вакцинации БЦЖ 8.07.1994. рубчик 7мм. Выписаны 11.07.1994, состояние удовлетворительное. Масса тела при выписке = 3450
Г) Поздний неонатальный период
Ребенок после выписки из роддома в удовлетворительном состоянии. Активно сосет грудь. Прибавляет в весе в соответствии с нормой
Д) период грудного возраста:
1. Физическое развитие (прибавка массы тела по мес)
| Прибавка массы тела по мес | ||
| 1 мес 600,0 | 5 мес 700,0 | 9 мес 500,0 |
| 2 мес 800,0 | 6 мес 650,0 | 10 мес 450,0 |
| 3 мес 800,0 | 7 мес 600,0 | 11 мес 400,0 |
| 4 мес 750,0 | 8 мес 550,0 | 12 мес 350,0 |
2. Психомоторное развитие
Нервно – психическое развитие соответствовало возрасту. В 2 мес держал голову, в 6 мес сидит, в 9 мес попытался встать, в 12 мес попытался пойти. Зрительные, слуховые анализаторы в норме. Движения активные.
3. Развитие костной системы и зубов
Срок прорезывания зубов 5 мес., к году зубов стало 8. Большой родничок закрылся к 1 году.
4. Характер вскармливания
Естественное.
5. Режим кормления
6 раз в сутки. Ночной перерыв выдерживает. Докорм – смесь. Прикорм – первый в 5 мес: пюре, второй: каши молочные. Пищевая добавка – сок. В 12 мес был отлучен от груди
6. Воспитание и уход
За ребенком 1 года жизни ухаживали хорошо. Совершали прогулки, купали, играли с ним. Делали массаж. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Посещал ясли и детский сад, с 6 лет читает, пошел в школу с 7 лет.
7. Профилактика рахита
Специфическая: витамин Д в профилактической дозе 150 МЕ
Неспецифическая: принятие солнечных ванн.
8. Перенесенные заболевания
Редко ОРВИ, легкой тяжести, длительностью 3-5 дней, без осложнений. На диспансерном учете не стоит. Признаки рахита, анемии и экссудативно-катарального диатеза не наблюдались.
9. Перенесенные инфекционные заболевания
Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.
Аллергологический анамнез:
не отягощен. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было. Гемотрансфузии не выполнялись. Аллергологический анамнез у родственников не отягощен.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с больными не было.
Профилактические прививки:
ü Против туберкулеза – V1 8.07.1994. рубчик 7 мм
V2 21.09.1994 рубчик 5 мм
ü АКДС – V1 18.10.1994
V2 26.12.1994
V3 9.02.1995
ü Против полиомиелита - V1 18.10.1994
V2 6.12.1994
V3 9.02.1995
RV1 5.12.1995
18.03.1996
RV2 16.12.1994
24.02.1997
RV3 2.08.2000
ü Против паротита – 30.07.1996
15.11.2000 не делали
RV 14.03.2001
ü Против кори – 23.08.1995
15.11.2000 не делали
RV 25.01.2001
ü Гепатит В – V1 9.03.2005
V2 8.04.2005
ü Реакция Манту – 6.06.1995 2 ТЕ отр
ü 29.10.1196 2 ТЕ отр
26.05.1998 2 ТЕ отр
8.09.1998 2 ТЕ отр
7.11.1999 2 ТЕ отр
14.05.2001 2 ТЕ отр
19.09.1991 2 ТЕ отр
8.10.2002 2 ТЕ отр
Объективное исследование
Дата осмотра:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: спокойное.
Поведение ребенка: настроение спокойное, аппетит пониженный, сон не нарушен
Телосложение: нормостеническое
Осанка: прямая
Голос: обычный
Волосы: цвет: русый, редкие
Глаза: ширина глазной щели умеренная, экзофтальма, эндофтальма слезотечения, косоглазия нет; склеры обычные. Реакция на свет содружественная. Конъюнктивы обычные.
Уши: правильной формы, симметричные. Плотно прилегают к черепу.
Оценка физического развития: гармоничное.
Оценка антропометрических данных методом центилей:
•длина тела - 130 см. Р25-75, 4 коридор, среднее физическое развитие;
•масса тела - 26 кг. Р25-75, 4 коридор, среднее физическое развитие;
•окружность головы - 52 см. Р25-75, 4 коридор, среднее физическое развитие;
•окружность груди – 63 см. Р25-75, 4 коридор, среднее физическое развитие.
Заключение: физическое развитие гармоничное, мезосоматотип.
Кожные покровы:
ü Цвет: телесный
ü Температура на ощупь: кожа теплая
ü Влажность: умеренная.
ü Эластичность: сохранена.
ü Шелушение: отсутствует
ü Сыпь: отсутствует
ü Кровоизлияния: отсутствуют
ü Сосудистые изменения: отсутствует
ü Рубцы: отсутствуют
ü Трофические изменения: отсутствуют
ü Наружные опухоли: отсутствуют
Подкожно – жировой слой: умеренный, толщина кожной складки в области живота = 1,5 см. груди – 1,0 см,
Тургор ткани: сохранен.
Отеки: нет
Лимфатическая система: затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
Костная система:
Голова: Форма головы мезоцефалическая, величина пропорциональна остальным отделам тела.
Позвоночник: Искривлений позвоночника и конечностей, плоскостопия не наблюдается. Болезненности при движении нет.
Конечности: длина левой и правой, верхней и нижней конечности одинакова. Конечности симметричны и пропорциональны к другим частям тела. При пальпации: браслетики и нити жемчуга не пальпируются.
Суставы: Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны.
Мышечная система: степень развития удовлетворительная, тонус обычный. Болезненность при пальпации отсутствует.