На основании жалоб пациентки, со слов матери, (на общую слабость, тошноту, рвоту съеденной пищей (2 раза), жидкий стул без патологических примесей (2 раза), умеренную боль в области пупка, на повышенную температуру тела (40°С)); на основании анамнеза заболевания (заболела остро, когда температура тела повысилась до 40°С, появилась рвота желудочным содержимым (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль в области зпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. Анализ кал на ПЭБ;
5. Анализ кал на E. coli; }у девочки и у матери;
6. Анализ кал на ротавирусы;
7. Анализ кала на яйца гельминтов;
8. Копрограмма;
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови (25.03.2013г.)
Эритроциты - 3,96 х 109/л;
Гемоглобин - 120 г/л;
Гематокрит - 0,91;
Лейкоциты - 10,6 х 109/л;
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 32%;
Сегментоядерные - 45%;
Лимфоциты - 20%;
Моноциты - 2%;
СОЭ - 10 мм/ч;
Заключение: Повышенное кол-во палочкояд. (N до 5%).
2. Общий анализ мочи (25.03.2013г.) - в работе
3. Биохимический анализ крови (25.03.13)
Мочевина – 3, 47 ммоль/л
Глюкоза – 2, 86 моль/л
Амилаза – 30 Е/л
Натрий – 140,7 ммоль/л
Калий – 3, 86 ммоль/л
Хлориды – 107,7 ммоль/л
Заключение: пониж. кол-во калия(N=15,6-25,6), повыш. кол-во натрия (N=1,78).
4. Посев кала на ПЭБ, на ротавирус – в работе.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной, со слов матери, (на общую слабость, тошноту, рвоту съеденной пищей (2 раза), жидкий стул без примеси крови и слизи (2 раза), умеренную боль в области пупка, на повышенную температуру (40°С)); на основании анамнеза заболевания (заболела остро, когда температура тела повысилась до 40 °С появилась рвота желудочным содержимым (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль в области эпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии; кожная складка расправляется быстро); данных лабораторных методов исследования (повыш. кол-во палоч.(32%)), можно выставить диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 0.
План лечения
1. Режим: палатный
2. Диета: необходима легко усваиваемая протертая пища (отварной рис, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3 — 4 дня. На 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).
3. Оральная регидратация: обильное питье (отвар из изюма, не менее 100 мл в 0,5ч)
4. Инфуз. терапия: р-р Трисоль – 400,0; р-р хлорида натрия 0,9% - 200,0; р-р Глюкозы – 100,0.
5. Сорбенты: смекта по 1 пакету 2 раза в сутки
6. Биофлор 1 ч.л. 3 раза в день.
Дневник наблюдения
(26.03.2013г., 14.00.). Со слов матери жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров обычной окраски, чистый. ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 23 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, не обложен. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, при аускультации патологий не выявлено. Печень на уровне рёберной дуги.
Менингиальных симптомов нет.
Мочится достаточно. Стула не было. Динамика положительная.
Получает лечение:
1. Сорбенты: смекта по 1 пакету 2 раза в сутки
2. Биофлор 1 ч.л. 3 раза в день.
(27.03.2013г.) Со слов матери жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров обычной окраски, сыпи нет. ЛУ не увеличены. Видимые слизистые без пат.изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, не обложен. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочится достаточно. Стула не было. Менингиальных симптомов нет.
Выписана с клиническим выздоровлением в удовлетворительном состоянии.
Эпикриз
Пациентка, Радкевич Полина Вячеславовна, 3 года, была госпитализирована 25.03.13 года в ВОКИБ, где был выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести, степень обезвоживания – 0. Проводились лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови (25.03.2013г.)
Эритроциты - 3,96 х 109/л;
Гемоглобин - 120 г/л;
Гематокрит - 0,91;
Лейкоциты - 10,6 х 109/л;
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 32%;
Сегментоядерные - 45%;
Лимфоциты - 20%;
Моноциты - 2%;
СОЭ - 10 мм/ч;
Заключение: Повышенное кол-во палочкояд. (N до 5%).
Общий анализ мочи (25.03.2013г.)
- в работе
Биохимический анализ крови (25.03.13)
Мочевина – 3, 47 ммоль/л
Глюкоза – 2, 86 моль/л
Амилаза – 30 Е/л
Натрий – 140,7 ммоль/л
Калий – 3, 86 ммоль/л
Хлориды – 107,7 ммоль/л
Заключение: пониж. кол-во калия(N=15,6-25,6), повыш. кол-во натрия (N=1,78).
Посев кала на ПЭБ, на ротавирус – в работе.
В период нахождения в стационаре было назначено лечение: инфузионная терапия (р-р Трисоль – 400,0; р-р хлорида натрия 0,9% - 200,0; р-р Глюкозы – 100,0.), оральная регидратация, Биофлор 1ч.л. 3 раза в день, Диактит 1 пакетик 2 раза в сутки.
Выписана с клиническим выздоровлением 27.03.2013г.
Рекомендации:
1. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи; на 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды);
2. Обильное питье (отвар из сухофруктов).
3. Биофлор 1ч.л. 3 раза в день (в теч.10 дней).
4. Соблюдение правил личной гигиены.