Учебная история болезни
Пациент: Корбан Владимир Владимирович
Клинический диагноз: "Параноидная шизофрения,непрерывный тип течения,обострение "
:
Сопутствующие заболевания:АГ2риск3.Ожирение2ст.
Куратор: студентка 5 группы
5 курса лечебного факультета
Мохаммед Р.Х.
Дата курации:9.11.2015г.– 11.11.2015г.
Витебск, 2015 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1 Ф. И. О. – Корбан Владимир Владимирович
2 Дата рождения22.12.1979г.р.
3 Национальность – белорус
4 Семейное положение – не женат
5 Образование - среднее,электрик
6 Инвалидность – 2 группа б/с
7 Место жительства – г.п.Верховье,Школьная13-25
8 Дата поступления – 28.10.15, 17-45
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения,непрерывный тип течения,обострение
ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
Поступил по направлению диспансерного отделения в связи с ухудшением психического состояния в течение последних 2 дней, когда стал плохо спать,слышать»голоса» Была госпитализирован. В месте, в собственной личности ориентирован верно, во времени ориентирован. Контакту доступен, речь четкая, не многословен,взгляд фиксирован в одной точке.. На вопросы всегда отвечает по существу. Настроение неустойчивое,напряжен,тревожен,периодически к чему-то прислушивается.Мышление разорванное, непоследовательное. Суицидальные мысли отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует.
Жалобы на наличие страхов,тревоги,»голоса» угрожающего характера «обещали выколоть глаза»,»сжечь живьем».
Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 18 в минуту. Пульс – 78ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь внятная, в ускоренном темпе.
Психический статус: Сознание ясное. Ориентирован в месте, личности. Речевому контакту доступен. Правильно отвечает на все вопросы. Расстройство восприятия и бредовых идей нет. Понимает переносный смысл пословиц и поговорок, может выполнять математические действия, такие как умножение и деление. Интеллект, память сохранены. Мышление конкретное. Голос тихий. Сон и аппетит хороший. Острой психопродукции в виде бреда и галлюцинаций не выявлено. Критики к своему состоянию нет.
Анамнез жизни
Анамнез жизни: родился 22.12.1979 года, в семье рабочих, старший из 2-ух детей. Ходить начал к 1 году, фразовая речь с 2 лет. В школу пошел с 6 лет, окончил 9 классов школы,техникум,по специальности электрик.В армии служил по контракту.Проживает с родителями,занимается домашним хозяйствомНа данный момент нигде не работает,т.к. является инвалидом 2 группы.
Перенесенные заболевания:ЧМТ,Тбс,б.Бодкина,простудныеАллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность психопатологически не отягощена.
История заболевания: Последний раз был госпитализирована в декабре 2014 года, лечился в данном стационаре с диагнозом: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.
Анамнез заболевания
Психически болен с 2003 года, когда у больного впервые появились голоса в голове,заболел остро,высказывал бредовые идеи отношения,воздействия,чувствовал запах газа,считал,что его хотят отравитьна фоне бредовых идей отмечалось сниженное настроение,чувство апатии,безразличия,безысходности. Лечился неоднократно в стационаре. Стойко сформирован дефект. Последняя госпитализация в отделение №3 УЗ»ВОКПБ» с 04.03.2014г. по 11.04.2014г.. Инвалид 2 группы. Амбулаторно лечение принимает. После выписки нигде не работал. На вопрос о том,что послужило причиной ухудшения состояния ответа не дает.Поступил 28октября2014 года по причине обострения заболения.
Соматический статус
Рост181см
Вес110кг
Телосложение:гиперстеническое
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Питание: нормальное
Кожные покровы: обычной окраски
Кожная сыпь, пастозность, отеки: отсутствуют
Видимые слизистые: без изменений
Лимфатические узлы: не увеличены
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.
Мышечная система: без отклонений от нормы
Щитовидная железа: не пальпируется.
Температура тела: 36,6 С
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Чисто дыханий 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. АД -150/90 мм. рт.ст. ЧСС 80 уд. мин.
Органы пищеварения: языкблажный,не обложен. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Перистальтика присутствует. Кожный зуд отсутствует. Стул в пределах нормы
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Психический статус
Внешний вид пациента. На беседу пришёл самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит, движения плавные. Осанка ровная. Мимика выразительная, выражение глаз равнодушное. Отношение к беседе положительное, заинтересованность и сосредоточенность на двухсторонней беседе есть. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь не громкая, эмоциональная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства. Состояние аутоориентировки – ориентирован в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое место в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирован в месте(знает, что находиться в ВОКПБ), времени (правильно называет месяц, год, пору года). Состояние мышления: не обнаружено нарушений связи между понятиями, словами, предложениями. Сознание ясное. В прошлом состояний помраченного сознания не было.
Заключение: нарушения сознания нет.
Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир.
Заключение: нарушения восприятия нет.
Память. Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Заключение: нарушение памяти нет.
Внимание. Внимание активное, устойчивое, однако отличается достаточно легкой переключаемостью. Дает четкий счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1-2 эпизодов запоздания ответа; пациент сделал одну ошибку, которую не заметил и 2-3 ошибки, которые исправил сам сразу же. Даёт чёткое, правильное толкование пословиц и поговорок. При перечислении названий месяцев в обратном порядке практически не ошибался (сделал 2 ошибки, но самостоятельно их исправил). Объём внимания достаточный.
Заключение: внимание активное, объём внимания достаточный.
.
Интеллект. Запас знаний, полученных во время обучения в школе и училище сохранен. Больной правильно понимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые пословицы объясняет правильно.
Заключение: уровень интеллекта соответствует полученному образованию.
Мышление. Речь. Мышление паралогичное, ускоренное. После установления контакта пациент стал реагировать на вопросы еще более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми. Бредовых идей не отмечалось.
Заключение: паралогичное, ускоренное мышление.
Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациент оценивает как хорошее. Категорически отрицает колебания настроения в течение суток;отмечает периодическое понижение аппетита. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. В эмоциональных отношениях с близкими хорошие, доверительные отношения. При исследовании настроения выявлено спокойствие, интерес к жизни, заинтересованность в ней. Мимика богатая, жестикуляция умеренная.
Заключение: уровень интеллекта соответствует полученному образованию.
Двигательно-волевая сфера.
Во время беседы больной не ограничена в движениях, изредка жестикулирует. Поза больного естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациентом не обсуждался. В разговоре с больным не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Не склонен к импульсивным действиям.Беседа с больным и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы.
Заключение: нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.
Поведение При наблюдении за пациентом вне ситуации курации отмечено, что пациент больше времени проводит в палате,,любит читать охотно перечиснят последние прочитанные им художественные произведения,общается с другими больными и мед. персоналом. Свою болезнь не отрицает. Лечение принимает охотно
Заключение: адекватен, лечение принимает.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.Биохимический анализ крови (29.10.2015 г.)
Общий белок-68 г/л
Альбумин-39 г/л
Глюкоза-4,4 моль/л
Мочевина-4,4 ммоль/л
Мочевая кислота-330 мкмоль/л
Холестерин-4,7 ммоль/л
Триглицериды- 1,4 ммоль/л
Билирубин общий- 11мкмоль/л
АсАТ-39 Ед/л
АлАТ-86 Ед/л
Амилаза-22 Ед/л
Тимоловая проба-3,6
Заключение: показатели в пределах нормы.
2. Общий анализ мочи (29.10.2015 г.)
Цвет с/ж
Реакция кислая
Плотность 1021
Белок нет
Сахар нет
Ацетон нет
Билирубин отр.
Уробилин отр.
Лейкоциты 6-8 в поле зрения
Эпителий плоский 4-6 в поле зрения
Заключение: показатели в пределах нормы.
3. Общий анализ крови (29.10.2015 г.)
Эритроциты -4,2×1012/л
Гемоглобин -124г/л
Цветовой показатель- 0,90
Тромбоциты-244× 109/л
СОЭ -8мм/час
Лейкоциты -13,7× 109/л
Эозинофилы -5%
Заключение: показатели в пределах нормы.
4. Анализ крови на сифилис.
29.10.2015 – отрицат.
5.ЭКГ от 28.10.2015.Ритм синусовый97 в мин.Горизонтальное положениеЭОС.Изменения миокардаобоих желудочков