Жалобы больного
На момент поступления: слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах, тупые головные боли справа.
На момент курации: слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах.
Анамнез заболевания:
В течение длительного времени (около двух месяцев) больной отмечал частые тупые головные боли больше в правой половине головы. 10.09.2012., утром вновь появилась сильная головная боль, при попытке встать почувствовал резкую слабость в левой ноге, упал на пол, не смог встать, появилась слабость в левой руке, слабость нарастала, больной не мог самостоятельно передвигаться, выполнять сложные движения левой рукой. Примерно через 2- 3 часа, был обнаружен лежащим на полу сыном, который вызвал скорую помощь, которой был доставлен в неврологическое отделение
Анамнез жизни:
Родился в 1943г.Рос и развивался не отставая от сверстников. Образование среднее техническое. Работал водителем, работа связана с психо- эмоцианальным напряжением. С 2003г. не работает.В течении последних 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/110 мм рт ст, гипотензивные препараты принимает не регулярно. Перенесенные заболевания: редко ОРЗ, в 30 лет перелом костей правой голени. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. В контакте с инфекционными больными в последнее время не был. Вредные привычки отрицает.Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.
Данные клинического обследования:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Положение вынужденное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 176см вес 90кг. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый.
Череп округлый, нос, уши чистые. Склеры обычные, роговая оболочка, коньюктива не изменены. Лимфатические узлы не увеличены.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Костно-.мышечная система без видимых изменений.
Система оранов дыхания
Форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено.
Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый.
Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.
Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.
Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см с обеих сторон.
Нижние границы легких:
правое легкое левое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье -
среднеключичная линия VI ребро -
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро
околопозвоночная линия ХI гр. Позвонок XI гр. позвонок
Подвижность нижнего края:
- по средней подмышечной линии – 7 см
- по лопаточной – 5,5 см.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 170/90 мм.рт.ст. Верхушечный толчок невидимый, пальпаторно локализуется в 5-м межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Толчок не усилен, ограниченный 1 см2.
Границы относительной тупости сердца:
- правая – 2 см кнаружи от правой грудинной линии
- левая – 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
- верхняя – верхний край III-го ребра
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая – по левой грудинной линии
- левая – 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
- верхняя – верхний край IV-го ребра
Границы сосудистого пучка:
- правая – по правой грудинной линии
- левая на 1,5 см кнаружи от левой грудинной линии
- ширина 4 см
Тоны сердца ритмичные, приглушены ЧСС 100 в 1 мин., имеется акцент второго тона над аортой.
Органы пищеварения
Запаха изо рта нет.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Слизистая розовая чистая.
Живот нормальной конфигурации, в дыхании участвует.
Выслушиваются перистальтические шумы.
Метеоризма, асцита нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптомрв раздражения брюшины нет.
Передне-нижний край печени острый, мягкий, не выступает из-под реберной дуги, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
- поперечник по срединно-ключичной линии 9 см.
- поперечник по средней линии 8 см.
- по левому реберному краю 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Перкуторные размеры:
- поперечник 5см
- длинник 8см.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Эндокринная система
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система
Сознание ясное. Во времени, пространстве, собственной личности ориентирован. К обследованию относится спокойно, контактен, команды выполняет на вопросы отвечает охотно. Интеллект соответствует полученному образованию и возрасту. Память на прошлое и недавние события сохранена. Мышление связное, изменения темпа, чрезмерной обстоятельности, или абстрактности нет, лексикон богатый.
Черепно-мозговые нервы
I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Запахи различает одинаково с обеих сторон, обонятельных галлюцинации нет.
II пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена, поля зрения сохранены, цветоощущение сохранено. Галлюцинаций нет.
III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Птоза, миоза, мидриаза нет, зрачки округлой формы, D=S. Прямая и содружественная реакции на свет, реакции при аккомодации живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, плавательных движений глазных яблок нет. Экзофтальма, или энофтальма нет.
V пара - тройничный нерв. Болей в лице нет. Гипестезия кожи лица слева, чувствительность слизистых сохранена. Вкус на передних 2/3 языка сохранен. Движение челюсти сохранены в полном объеме, напряжение жевательной мускулатуры сохранено. Корнеальные, и рефлексы со слизистой носа живые. Гиперакузии и слезотечения нет.
VII пара - лицевой нерв. Лицо асимметрично: носогубная складка справа сглажена и в покое, и при оскале зубов. Размер глазных щелей, их смыкание, наморщивание лба, нахмуривание бровей сохранены, симптома паруса нет.
VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Острота слуха сохранена, симптом Ринне положительный, при пробе Вебера звук проводится симметрично. Головокружения, нистагма нет, калорическая проба отицательна. Слуховых галлюцинации нет. При проведении пальце носовой пробы справа выполняет, слева отсутствуют движения в руке (плегия).
IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Мягкое небо в покое и при произношении звука «а» симметрично. Глотание жидкой и твёрдой пищи не затруднено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого неба и глоточный – живые. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара - добавочный нерв. Пожимание плечами поворот головы в стороны не затруднены. Грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные мышцы симметричны, сила в левых мышцах – 0-1, (в следствии поражения пирамидных путей)в правых – 5 баллов. Кривошеи нет.
XII пара - подъязычный нерв. Девиация языка влево, фибрилляций нет. Дизартрии не отмечается.Симптом орального автоматизма отсутствует.
Двигательная сфера
Мышечная система симметрична, гипер-, или гипотрофий нет.
Левосторонний гемипарез до плегии в руке:мышечная сила сгибателе и разгибателей кисти слева равна 1 баллу,предплечья слева –0 баллов,плеча слева –1 балла. Справа сила этих же групп мышц равна 5 баллам.В левой ноге: сгибателей и разгибатей бедра равна 2 баллам, сгибателей и разгибателей голени равна 2 баллам, сгибателе и разгибателей стопы равна 1 баллу. Справа сила этих же групп мышц равна 5 баллам.Пассивные движения сохранены. Спастический гипертонус в левых руке и ноге. Сила в правых конечностях 5 баллов.
Слева глубокие рефлексы усилены(с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов, шиловидного отростка, лучевой кости) брюшные снижены, выявлены рефлексы Россалимо, Бехтерева, Жуковского, Бабинского слева. Псевдобульбарные симптомы, насильственный смех,плач отсутствуют.
Фибрилляций, фасцикуляций, миоклоний, атетоза, торсионного спазма, судорог нет.
Координационная сфера
Пальце-носовая и пяточно-коленная проба справа удовлетворительно, слева не выполняет из- за парезов. В позе Ромберга не устойчив, вследствии гемипареза.
Чувствительная сфера
Поверхностная (болевая, темпераурная, тактильная) чувствительность в левой половине туловища и в левых конечностях резко снижена.
Глубокая (вибрационная, суставно-мышечное чувство) чувствительность сохранена. Сложная (стереогноз, дискриминационная, двумерно-пространственная, локализационная) чувствительность сохранена.
Болевые точки по ходу переферических нервов и корешков не определяются.
Вегетативная сфера
Цвет и температура кожи не изменены. без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения.Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный. Оволосение по мужскому типу. Орто- и клиностатические пробы не проводились, проба Ашера – Данини в пределах нормы. Пульс 86 уд/мин, АД справа и слева 170/90 мм.рт.ст.. Расстройств функций органов малого таза нет.
Высшие мозговые функции
Речь: рассказ о себе связный, набор слов богатый, фразы строит правильно; повтор слов, называние предметов, автоматическая и рядовая речь не затруднены. Слова, предложения, сложные и простые фразы, пословицы, рассказ понимает. Письмо, чтение, счет не затруднено.
Праксис: простые и сложные действия с реальными и воображаемыми предметами, подражательные, символические действия не затруднены.
Гнозис: узнает предметы по внешнему виду, издаваемому звуку, на ощупь. Узнает вкус и запах пищи.
Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное
Менингеальные симптомы:
Регидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского не определяются. Общая гиперестезия и реактивные болевые феномены невыявлены.
Обоснование синдромологического итопического диагноза: