Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем — вскоре после оперативного вмешательства. Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны. В настоящее время большинство специалистов считает непосредственное протезирование после резекции верхней челюсти, как и после резекции нижней челюсти, методом выбора. При непосредственном протезировании рубцевание тканей вокруг протеза происходит в соответствии с его формой, образуя протезное ложе, что способствует его фиксации. При отдаленном же протезировании, особенно в поздние сроки, уже сформировавшиеся послеоперационные рубцы, отвисающие книзу, препятствуют протезированию, так как они не были своевременно оттеснены протезом. Массивные, трудно поддающиеся растяжению рубцы смещают протез и способствуют более быстрому расшатыванию и потере фиксирующих его опорных зубов.
Преимущество непосредственного протезирования по сравнению с последующим после резекции верхней челюсти заключается также в щажении психики больного и улучшении возможности приема пищи в послеоперационный период, так как внешний вид, тактильные ощущения и прием пищи не вызывают у больного острого ощущения увечья лица. Сохраняется и функция речи. Кроме того, протез выполняет роль шинирующего аппарата, поддерживая тампоны, наложенные на послеоперационную рану и способствующие остановке капиллярного кровотечения. В настоящее время применяют два метода изготовления обтурирующей части резекционного протеза верхней челюсти: по анатомической форме челюсти и по форме гранулирующей послеоперационной полости.
В 80-х годах прошлого столетия французский врач Клод Мартин предложил конструкцию разборного резекционного протеза верхней челюсти из каучука с полным воспроизведением анатомической формы резецированной кости. Ввиду того что резекционный протез длительное время находится в операционной ране, что может привести к нагноению, Мартин снабдил свой протез сложной системой каналов, чтобы можно было промывать всю его поверхность антисептическими растворами, не вынимая протеза из операционной полости. Конструкция протеза была очень сложной. Кроме того, дальнейшее рубцевание раны приводило к уменьшению операционной полости и протез становился негодным.
Д. А. Энтин, придерживаясь принципа сохранения анатомической формы протеза, создал конструкцию аппарата на основании антропометрических измерений лицевого скелета с учетом индивидуальной анатомической формы протеза, включающего основание орбиты, во избежание смещения глазного яблока. Этот аппарат состоит из двух частей: небной пластинки, фиксированной к зубам посредством кламмеров, и резинового баллона. Баллон наполняется воздухом и заполняет раневую полость. Пневматический аппарат Энтина можно легко вынимать и вводить в операционную полость, выпуская из баллона воздух или же заполняя его воздухом посредством нагнетательного прибора. Аппарат Энтина не вызывает пролежней.
Другие авторы, применяя непосредственное протезирование, не придерживаются требований к созданию строго анатомической формы протеза, а конструируют его по ориентировочной поверхности раневой полости. Для того чтобы уменьшить вес протеза, некоторые авторы рекомендуют делать его полым. Следует отметить, что методика изготовления таких протезов проще и они удобнее для больных.
Резекционный протез верхней челюсти мы рекомендуем изготовлять в три этапа. На первом изготовляют фиксирующую пластинку, на втором—резекционную часть протеза (но в таком виде протез является лишь временным), на третьем — обтурирующую часть протеза, и временный резекционный протез превращается в постоянный.
Фиксирующую пластинку резекционного протеза рекомендуется снабдить опорно-удерживающими кламмерами. В случаях, когда на остающейся челюсти или ее части зубной ряд интактный и зубы в плотном контакте, одни авторы (Г. Шредер, И. М. Оксман) считают целесообразным удаление второго премоляра для увеличения числа кламмеров в протезе, другие — наложение перекидного кламмера на первый моляр или наложение коронки с петлей на небную поверхность одного из моляров (3. Я. Шур) для шарнирной фиксации протеза. Рекомендуется прибегнуть к наложению на эти зубы кольца, соединенного с фиксирующей частью протеза (Я. М. Збарж). Опорные зубы для лучшей фиксации протеза покрываются коронками с напайками. Если больной будет подвергнут лучевой терапии, то опорные зубы лучше не покрывать металлическими коронками, а фиксировать протез с помощью двухзвеньевых кламмеров.
После тщательной припасовки фиксирующей пластинки в полости рта снимают оттиск верхней челюсти с фиксирующей пластинкой во рту. Одновременно снимают оттиск нижней челюсти. Модели устанавливают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции, причем один зуб срезают с модели в сторону опухоли на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть резецированную кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон до середины неба, т. е. до границы фиксирующей пластинки (рис. 330). Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в передне-заднем направлении. В послеоперационный период рубцы формируются по валику, образуя ложе. Впоследствии базис при помощи валика на протезе фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде резекционный протез как временный может быть использован после резекции верхней челюсти. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготовляют обтурирующую часть протеза.
В некоторых случаях в связи с проведением лучевой терапии через неделю наступает резкое воспаление слизистой оболочки полости рта, вследствие чего протез приходится снять до затихания воспалительной реакции. После заживления раны протез соответственно корригируют. Коррекцию протеза заканчивают перебазированием. Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5—1 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям дефекта челюсти образовался валик из теста пластмассы для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1—2 минуты протез осторожно удаляют из полости рта, помещают его в тазик с холодной водой и после затвердения пластмассы (через 10—15 минут) подвергают окончательной обработке и полировке. Если базис протеза после добавления самотвердеющей пластмассы оказался толстым, его обрабатывают со стороны свободной поверхности до получения равномерной толщины. В таком виде протез является постоянным и полностью восстанавливает функцию речи.
Я. М. Збарж рекомендует следующую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3—4 недели после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделированного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный протез с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности протеза, обращенной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки, которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом с помощью самотвердеющей пластмассы.
Мы предлагаем исправление обтурирующей части протеза по следующему варианту. После затихания реакции воспаления, возникшей вследствие лучевой терапии, и последующей припасовки протеза в полости рта спиливают его небную поверхность на толщину 0,5—1 мм, затем на поверхность протеза накладывают слой альгинатной или другой оттискной массы и получают оттиск поверхности неба и краев операционной полости. Операционную полость предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только края ее. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Целесообразно накладывать изоляционную оловянную пластинку на гипсовую модель в области небного шва во избежание пролежней. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя только его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из пластинки моделировочного воска. Далее следуют гипсовка, формовка, полимеризация и отделка по правилам починки протеза. Таким образом, получается довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Достоинство данной методики заключается в том, что базис протеза равномерно прилегает ко всей поверхности слизистой оболочки, не повреждая ее. Он хорошо восстанавливает речь, и при необходимости (в связи с дальнейшим сужением операционной полости) его легко корригировать. Коррекция весьма затруднена, если обтурирующая часть протеза, сконструированного по иной методике, полая.