II. Объективные исследования

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента:__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз:____________________________________________________

(основной,осложнения основного диагноза,_______________________________________

сопутствующиезаболевания)_____________________________________________

План лечения______________________________________________

(при необходимости план подготовки_________________________________________

,и конструкции протезов согласованная с пациентом)_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Студента ІV курса,дес.№

Ф.И.О.:

Руководитель(Ф,И,О,):

Днепропетровск, 2009

Схема истории болезни больного в клинике ортопедической стоматологии

Амбулаторная стоматологическая ортопедическая история болезни является медицинским и юридическим документом врача стоматолога ортопеда.

Правильно, медицински грамотно заполненная история болезни является мерилом медицинской эрудиции врача и документом, который раскрывает картину заболевания больного: этиологию патогенез, прогноз и лечение/

Обследование больного и заполнение амбулаторной истории болезни необходимо проводить по следующей схеме:

I. Опрос больного

1. Паспортные данные.

2. Жалобы больного.

3. Анамнез жизни больного.

4. Анамнез настоящего заболевания.

II. Объективные исследования

1. Внешний осмотр лица.

2. Осмотр полости рта:

а) исследование отдельных зубов;

б) исследование зубных рядов и прикуса;

в) исследование слизистой преддверия и полости рта;

г) исследование беззубых альвеолярных отростков и "беззубых" челюстей.

3. Дополнительные методы исследования жевательного аппарата.

III. Диагноз

IV. План лечения. Вид и конструкция протезов

V. Дневник лечения

VI. Эпикриз и прогноз

Прием больных в клинике ортопедический стоматологии сле­дует проводить при наличии амбулаторной истории болезни. Все записи делать разборчивым, почерком синими или черными чернилами, не допуская помарок и подчисток, так как на основании заполненных врачом историй болезни проводится экспертная оценка его лечебной работы на амбулаторном приеме. Рядом с исправлениями в истории болезни необходимо написать "исправлен­ному верить" и поставить свою подпись.

I. Опрос больного

Опрос следует начинать с проверки заполнения паспортной части истории болезни в регистратуре (фамилия, имя. отчество больного. возраст, пол, профессия, адрес). Выяснить, что заставило больного обратиться к врачу. При этом нет необходимости механически записывать все жалобы больного, а дать больному возможность высказаться,, Дополнительными вопросами выяснить конкретную патологию зубочелюстной системы. Детализировать основные жалобы больного, задавая дополнительные вопросы для выяснения сопутствующих заболеваний и заболеваний зубочелюстной системы. Обращать внимание на особенность поведения, имеющиеся нарушения функции языка, речи и мимики лица.

История жизни больного.

Выяснить условия жизни в различные возрастные периоды, а также уточнить материальное обеспечение, жилищные условия, профессию, возможные профессиональные вредности, характер питания, физические нагрузки и другие причины, способные повлиять па изменения в зубочелюстной системе. Уточнить перенесенные сопутствующие и наследованные заболевания:

а) общие системные заболевания, при которых на этапах орто­педического лечения могут возникать осложнения, опасные для жизни больного (эпилепсия, перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и др.);

б) заболевания, представляющие опасность для медицинского персонала (врача, медицинской сестры, зубного техника), при ко­торых лечение не проводится (болезнь Боткина, нелеченый сифи­лис и др.) или такие, когда ортопедическое лечение проводится с особой предосторожностью и специальной обработкой оттисков, моделей, инструментария, рабочего места и рук врача (открытая форма туберкулеза легких);

в) выяснить вредные привычки (курение,.злоупотребление ал­коголем и др.), несоблюдение гигиены полости рта. Наследствен­ные заболевания: прогения, прогнатия. микрогнатия и др. Узнать, находился ли больной на диспансерном учете. Если больной – ин­валид Великой Отечественной войны или труда, то следует указать группу инвалидности.

Все полученные данный записать в соответствующий раздел амбулаторной истории болезни.

История настоящего заболевания

Установить начало заболевания, предполагаемые причины. Изложить последовательное проявление симптомов болезни и время их проявления, а также условия, влияющие на проявление и изменение симптомов.

Узнать, где лечился больной, какие протезы или аппараты применялись, эффективность лечения, причины потери зубов (по­степенно разрушались или расшатывались, травма и др.), связы­вает ли больной потерю зубов с общими заболеваниями и профес­сиональной вредностью, время последнего удаления зубов. Выяс­нить, пользовался ли больной ранее зубными протезами, удовле­творяли ли они его, причины и время поломки протезов, время их изготовления. Кратко записать данные опроса в соответствующий раздел истории болезни.

II. Объективные исследования

1. Внешний осмотр лица. Изучение лица следует проводить при опросе больного, фиксируя внимание на очертаниях, симметричности правой и левой половин, высоте нижней трети лица, выступании подбородка, линии смыкания губ, величине ротовой щели, выраженности подбородочной и носогубных складок. При внешнем осмотре можно использовать кефалометрические ме­тоды обследования.

Также при внешнем осмотре следует обратить внимание на цвет кожи лица и видимых слизистых, наличие деформаций, рубцов, опухолей, дефектов, обнажение зубов и альвеолярного отростка при разговоре или улыбке. Определить степень открывания рта и разобщения зубных рядов, характер движений нижней челю­сти (плавность, прерывистость, отклонения вправо или влево). При нарушении движений нижней челюсти выяснить причину (рубцы, блокада переместившимися зубами, изменения в суставе), пропальпировать височно–нижпечелюстной сустав во время покоя и движения суставных головок. Для этого поместить указательные и средние пальцы на область суставных головок с обеих сторон, больного попросить открывать и закрывать рот (экскурсии сус­тавных головок в это время легко осязаются). Необходимо про–пальпировать подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации обратить внимание на величину узлов, их консистенцию, болез­ненность, спаянность с кожей и между собой. У больных, жалую­щихся на лицевые боли, провести пальпацию и определить боле­вые точки.

2. Исследование полости рта. Проводить только в зубовра­чебном кресле при хорошем освещении. При этом необходимо придерживаться такой последовательности: вначале осмотреть от­дельные зубы, отмечая в зубной формуле истории болезни выяв­ленную патологию, затем перейти к исследованию зубного ряда в целом; проверить взаимоотношение зубных рядов, перейти к ис­следованию слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

При исследовании полости рта приходится иметь, дело с раз­личной нозологической патологией твердых тканей зубов, частич­ной и полной потерей зубов, челюстно–лицевой патологией. У ка­ждой группы больных исследуют ткани челюстно–лицевой области с учетом последующей реабилитации функции, морфологии и эс­тетического оптимума больного.

3. Дополнительные методы исследования зубочелюстного аппарата. После осмотра полости рта больного при необходимости можно провести дополнительные методы исследования (изучение диагностических моделей челюстей, рентгенологическое исследо­вание, определение жевательного давления, жевательной эффективности, жевательных движений нижней челюсти, функцию жевательных мышц, исследование слюны, реографию и поля­рографию органов и тканей челюстно–лицевой области, измерение микротоков в полости рта и т.д.).

III. Диагноз

Формулировать диагноз следует по единым правилам, соглас­но которым в диагнозе последовательно указывать на первом мес­те – основное заболевание, на втором – осложнения, на третьем – сопутствующие заболевания.

Диагноз излагается в описательной форме. На первом месте – морфологическая часть (дефект кариозных полостей коронок зубов по Блэку, зубных рядов по Кеннеди, беззубые челюсти и т.д.), да­лее – состояние слизистой оболочки полости рта при полном отсут­ствии зубов по Суппле. На втором месте – функциональная часть диагноза (потеря жевательной эффективности по Н.И. Агапову, И.М. Оксману), нарушение речи, глотания. На третьем – наруше­ние эстетических норм морфологии и функции челюстно–лицевой области.

К осложнениям необходимо относить те, которые патогенети­чески возникли в результате основного заболевания (пример: синдром Костена – результат снижения высоты прикуса).

К сопутствующим следует относить заболевания организма че­ловека, патогенетическая не связанные с основным (пример: де­фект зубного ряда плюс гипертоническая болезнь и т.д.).

ІV. План лечения. Конструкция протезов

План ортопедического лечения составляется после обследо­вания больного и установления диагноза. Это делается для того, чтобы будущие протезы восстанавливали жевательную способ­ность зубных рядов, улучшали внешний вид больного и предупре­ждали дальнейшее разрушение жевательного аппарата.

В плане лечения отметить, какую конструкцию протеза пред­стоит изготовить, количество искусственных зубов, вид опоры, ма­териал и другие особенности конструкции, технологии изготовления данного протеза или аппарата, применяемый оттискной мате­риал и т.д. Описать клинические этапы изготовления, а в случае замены старой конструкции зубных протезов, пришедшей в негод­ность, записать снятие этой конструкции с последующим изготов­лением новой по описанному плану.

V. Дневник лечения

В дневнике истории болезни необходимо записывать в после­довательной форме по датам выполнение плана лечения.

Вначале указать дату приема больного (день, месяц, год). От­метить номер наряда–заказа; указать, какая манипуляция проводи­лась в данный день приема (обследование больного, препарирова­ния зубов, каких зубов, снятие оттисков, используемые материалы и методики, получение моделей, оформление медицинской доку­ментации и т.д.). Указать день и время повторного приема (жела­тельно с последующим этапом лечения). Написать фамилию и инициалы куратора(ов), номер группы и курса.

При повторном посещении указать дату приема больного. Ес­ли у больного есть жалобы, отметить изменения в клинике заболе­вания, проведенное лечение на повторном приеме. Указать имею­щиеся осложнения, пути их устранения. На последнем приеме больного дополнительно отметить рекомендации по уходу и использованию изготовленной конструкции протеза.

VI. Эпикриз и прогноз

В данном разделе амбулаторной истории болезни необходимо передать краткое содержание заболевания (когда обратился боль­ной, с какими жалобами, что установлено объективно в челюстно–лицевой области, какой поставлен диагноз, когда и какой протез или аппарат изготовлен для восстановления морфологии и функ­ции зубочелюстной системы). В конце истории болезни указать результат ортопедического лечения для восстановления морфоло­гии, функции и эстетического оптимума отметить, на какой срок рассчитана конструкция (прогноз) при условии соблюдения правил ухода.

Пример:___________________________________

 

Лабораторный этап

1. Загипсовка моделей в окклюдатор.

2. Постановка искусственных зубов (по стеклу – по Васильеву).

Клинический этап.

14.12.07.

 

Проверка восковой композиции полного съемного протеза.

Проверка конструкции состоит из осмотра модели, проверки постановки зубов в окклюдаторе и проверка воскового шаблона в полости рта.