Родился от беременности, родов, беременность протекала .Роды в срок Протекали , вес при рождении . Рост

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

Место учебы
Родители: отец возраст ФИО Профессия
мать возраст ФИО Профессия

Место жительства:

Кем направлен больной

Дата госпитализации

Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

Дата выписки

Проведено койко-дней_________________________________

Клинический врачебный диагноз:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата курации

Причина обращения

Источник информации – пациент, родственники, мед.документация, мед.персонал

Жалобы больного в настоящий момент

История болезни (Аnamnezis morbi): начало заболевания, куда обращались, чем лечились, какие проведены обследования, эффект от лечения, госпитализация

История жизни (Аnamnezis vitae):

Возраст родителей

Наследственность

Родился от беременности, родов, беременность протекала.Роды в срок Протекали, вес при рождении. Рост

Закричал, асфиксия (да, нет),

К груди приложен на сутки, сосание

Вскармливание грудью до, развивался: начал держать голову с мес,

Сидеть с, стоять с, ходить с, первые зубы с,

В год говорит количество слов,развитие после года

Условия жизни, бытовые условия

Прививки

Перенесенные заболевания, травмы, операции, гепатит, СПИД:

Эпидемиологический анамнез:

Гинекологический анамнез у женщин

Аллергологический анамнез

Наследственность – не отягощена 

отягощена 

чем?

Вредные привычки – алкоголь 

курение 

наркотики 

нет ƒ

Духовный статус: (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус:(состав семьи, отношения в семье, финансовое положение семьи, роль в семье и в школе)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное 

средней тяжести 

тяжелое 

крайне тяжелое 

Сознание: ясное 

сопор 

ступор 

кома 

Положение в постели: активное €

пассивное €

вынужденное €

Рост –

Вес –

Температура тела –

Состояние кожи:

цвет-___________________________________________

влажность –_____________________________________

эластичность – __________________________________

Состояние слизистых:

цвет –__________________________________________

высыпания - ____________________________________

Костно-мышечная система:

деформация суставов –____________________________

атрофия мышц –__________________________________

Лимфатические узлы:

увеличены –_____________________________________

не увеличены –__________________________________

Дыхательная система

Изменения голоса: есть €

нет €

ЧДД –

Характер дыхания:

глубокое €

поверхностное €

Наличие одышки: (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Наличие и характер мокроты:_____________________________________

Пальпация грудной клетки:

болезненная €

безболезненная €

Перкуссия легких сравнительная:

ясный звук €

коробочный €

притупление € локализация

Аускультация легких:(характер дыхательных шумов, хрипы)____________________________________________,

_______________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Пульс –(частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)

АД

ЧСС –

Дефицит пульса –

Пальпация области сердца

Границы сердца –

Аускультация сердца: (тоны, шумы)________________________________________________

__________________________________________________________________

Отеки: нет ƒ

есть ƒ

где?________________________________________________________

Органы пищеварения

Язык:

цвет _________________________

налет _________________________

влажность _____________________

Состояние зубов – _________________________________________________

Запах изо рта –_______________________

Живот:

осмотр ______________________________________________________

пальпация ____________________________________________

Печень и селезенка

перкуссия ____________________________________________________

аускультация _________________________________________________

Характер стула -____________________________________________________

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: Цвет мочи:

свободное € обычный ƒ

затруднено € изменен:_______________________

болезненно €

учащено €

недержание €

Симптом Пастернацкого: плюс € минус €

Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы: да € нет €

Экзофтальм: да € нет €

Нервная система

Сон:

нормальный €

беспокойный €

бессонница €

Нарушение зрения: да € нет €. Нарушения слуха: да € нет €

Нарушение походки: да € нет €. Парезы, параличи: да € нет €

Тремор: да € нет €

Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Локальный статус

(место хирургической патологии)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза:

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования:

Дифференциальный диагноз:

Окончательный диагноз - обоснование:

План лечения:

Оценка принимаемых лекарств:

Дневник наблюдений:

Эпикриз:

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ