Российский Национальный Исследовательский
Медицинский Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой проф. А.В. Струтынский.
Преподаватель доцент
История болезни
Ф.И.О. пациента: Хоналикова Татьяна Ивановна
Клинический диагноз:
Основное заболевание
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: студент 3 курса 305 группы
лечебного факультета
Москва 2013г.
Ι. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество: Хоналикова Татьяна Ивановна
Пол: женский
Возраст: 46 лет
Постоянное место жительства: г. Москва, улица Тихая, дом 24
Место работы: фабрика
Дата поступления в стационар: 07.10.13
Дата курации: 08.10.13
ΙΙ. Жалобы.
Пациент жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, не возможность сосредоточится на работе, бессонница, преходящие головные боли преимущественно в затылочной области, которые чаще возникают ночью или рано утром, после пробуждения, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах. Боль не очень интенсивная. На подъем артериального давления до 180/110. На боли в области сердца, возникающие при эмоциональном напряжении и физической нагрузке, продолжительностью до получаса. Боли купируются вазокардином.
ΙV. История жизни (Аnamnesis vitae).
Краткие биографические данные: родилась в 1967г. в г. Москве, в полной семье, второй ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Получила среднее общее образование. Отношение к военной службе не имеет.
Семейно-половой анамнез: В настоящее время замужем, имеет 1 ребёнка.
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Питание: полноценное, разнообразное, регулярное.
Трудовой анамнез: Работает с 19 лет кладовщиком на фабрике в течение 27 лет. Условия и режим труда - длительное статическое и физическое напряжение.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ отрицает. Курит по 1 пачке в день.
Перенесенные заболевания: операция по поводу аппендицита. В возрасте 43 лет стала отмечать частые головные боли, которые возникали, как правило, на фоне повышения АД до 160/95 - 180/110 мм рт. ст. Была диагносцирована гипертоническая болезнь, по поводу которой был назначен прием вазокардина, который больная принимает по сей день. Обычные («рабочие») цифры АД на фоне регулярной терапии 140/80 мм рт. ст. В связи с чем, была госпитализирована.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными, лихорадящими больными, животными не состояла; в эндемическом, эпизоотическом очаге не была; переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: Аллергия на витамины группы В.
Страховой анамнез: имеет страховой полис компании «РОСНО» А 23578. В течении последнего года за медицинской помощью не обращалась.
V. Наследственность.
Отягощенная наследственность: у матери больной было варикозное расширение вен, гипертоническая болезнь.
V. Настоящее состояние (Status praesens).
Общий осмотр.
Общее состояние пациента: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение тела: активное.
Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост-164 см, масса тела - 84 кг, осанка сутуловатая.
Температура тела: нормальная (36,7-36,9).
Выражение и изменения лица: спокойное
Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:
Цвет: бледно - розовый, пигментации и депигментации нет.
Высыпания на коже - нет, следов расчесов – нет.
Сосудистые изменения - нет.
Трофические изменения - нет.
Видимые опухоли - нет.
Волосы: тип оволосения женский, ногти обычной формы.
Видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет
Склеры: цвет - белый, не инъецированные.
Подкожно - жировая клетчатка: высоко развита, отеков нет, болезненность при пальпации, наличие крепитации, очаговых уплотнений нет.
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.
Зев - без изменений.
Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.
Кости: форма костей в норме, деформации, болезненность при пальпации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.
Суставы: обычной конфигурации, без припухлости, цвет кожи над ними не изменен, безболезненные при движении, объем активных и пассивных движений сохранен.
Система органов дыхания.
Жалобы.
Жалоб со стороны органов дыхательной системы нет.
Осмотр.
Нос: форма носа нормальная, свободный характер дыхания через нос, отделяемого из носа нет.
Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостеническая форма грудной клетки, без деформаций, над- и подключичные ямки не изменены, умеренная ширина межреберных промежутков, острый эпигастральный угол, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно, переднезадний размер преобладает над боковым. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Симметричные дыхательные движения - нет отставания одной половины грудной клетки при дыхании. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – нет. ЧДД- 18 в мин., дыхание глубокое, ритмичное. Преобладает продолжительность фазы выдоха. Одышки нет.
Пальпация.
Болезненных участков грудной клетки не выявлено.
Эластичность грудной клетки в норме.
Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно ослабленно.
Перкуссия легких.
Сравнительной перкуссия: над всей поверхностью обоих легких слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких
| Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
Нижняя граница легких
| Справа | слева | |
| По окологрудинной линии | VI межреберье | Не определяется |
| По срединно- ключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
| Справа | Слева | |
| По среднеключичной линии | 4 см | Не определяется |
| По задней подмышечной линии | 7 см | 7 см |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум): отсутствуют.
Бронхофония: на симметричные участки грудной клетки проводится с одинаковой силой.