История болезни
Больной: Терешкиной Софии Анатольевны
Диагноз клинический: Двухсторонняя паховая грыжа.
Диагноз сопутствующий: Простая гемангиома переднебоковой поверхности грудной клетки справа.
Куратор:гр.31-62б*
Хаертдинова Л.А
Время курации:
с 18.11.11 по 22.11.11
Сургут 2011г.
Паспортная часть
Ф.И.О: Терешкиной Софии Анатольевны
Число, месяц, год рождения: 18.03.2011г.
Возраст: 7 мес
Пол: женский
Место постоянного жительства: г.Сургут, ул.Крылова 47-74
Дата поступления в клинику:
14. 11.2011 в 09:20
Жалобы при поступлении
На безболезненное образование в правой паховой области.
История развития заболевания
Болеет длительно, в возрасте 2 месяцев мама обнаружила образование в правой паховой области, обратившись в поликлинику по месту жительства, был выставлен диагноз: правосторонняя паховая грыжа.
Направлена на плановую госпитализацию МБУЗ ГП№4 п.Юность.
История жизни
Родилась в городе Сургуте от третьей беременности, вторые роды. Данная беременность протекала нормально. Физиологические роды в сроке 40 недель, протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 8-9 баллов. Масса при рождении – 3600 г.,рост-54 см. BCG в роддоме. Выписана домой на 3 сутки. Растёт и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
В настоящее время проживает с семьей в благоустроенной квартире, питание регулярное, пищевой рацион смесь.
Операций не было. Гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез – аллергия на цефазолин, проявляется в виде гиперемии кожи, сыпи.
Наследственность не отягощена.
На «Д» учёте не состоит.
Status praesens
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,7.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, нормостенического типа.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, влажные, чистые. В области переднебоковой поверхности грудной клетки справа иметься опухолевидное образование бледно-розового цвета, размером 1см х 1,5см, Выступает над поверхностью кожи на 0,5 мм. При надавливании спадаеться и бледнеет.
Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пастозности и отеков нет. Мышечная система развита нормально, тонус и сила мышц не изменены. Деформации костей, болезненности при поколачивании по кости нет. Конфигурация суставов обычная, припухлости, гиперемии, болезненности в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном объеме.
Дыхание свободное, через нос. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18в мин. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 76 в мин. Шумов сердца нет. АД = 120/80 мм.рт.ст.
Живот обычной формы, не увеличен, симметричен, не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову -Стражеско. Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной ямке, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, урчит при пальпации. Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, не урчит при пальпации. Пальпация других отделов желудочно - кишечного тракта затруднена, кишечник при пальпации урчит в околопупочной области.
Печень.
Пальпация печени. Край печени эластичный, гладкий, ровный, плотно - эластической консистенции, из-под реберной дуги выступает на 2см. Поверхность гладкая, консистенция плотно-эластическая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.
Селезенка Не пальпируеться
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез не нарушен.
Стул регулярный, оформленный.
Status localis
Визуально и пальпаторно определяется выпячивание в правой паховой области, образование урчит при пальпации, вправляется в брюшную полость. Пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.
Диагноз: Правосторонняя паховая грыжа. Простая гемангиома переднебоковой поверхности грудной клетки справа.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Глюкоза крови
4. Анализ крови на микрореакцию
5. Группа крови, резус-фактор
6. Кал на я/г.
7. Экг.
План лечения:
2. Оперативное лечение: ДЛС. Лапароскопическая герниопластика справа.
3. Консервативное лечение: Режим палатный, диета стол №2б, премедикация, обезболивание, антибиотикопрофилактика, физиолечение послеоперационной раны.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
1. Общий анализ крови 07.11.2011
гемоглобин 132 г/л
СОЭ 30 мм/ч
Лейкоциты 5,6 10х9/л
Э - 1, П - 6, С - 49, Л - 39, М - 5.
Заключение: без патологических изменений.
2. Кровь на сахар 07.11.2011
4,8 ммоль/л
Заключение: вариант нормы
3. Анализ крови на микрореакцию 07.11.2011 – отрицательная.
4. Группа крови, резус фактор:
07.11.2011 0(1) Rh (+) положительная
5. Кал на я/г 07.11.2011. -отриц.
6. Экг 07.11.11 синусовая тахикардия,нормальное положение ЭОС.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалоб больного: на выпячивание в паховой области справа.
Данные объективного осмотра: Температура тела 36,5 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, физиологической влажности. В области переднебоковой поверхности грудной клетки справа имеется опухолевидное образование ярко-розового цвета, размером 1 xl,5 см. Выступает над поверхностью кожи на 0,5 мм. При надавливании спадается и бледнеет.
Status localis: Визуально и пальпаторно определяется выпячивание в правой паховой области, образование урчит при пальпации, вправляется в брюшную полость. Пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.
Данных анамнеза заболевания: грыжевое выпячивание выявлено в возрасте 2 мес. Направлена на плановую госпитализацию МБУЗ ГП№4 п.Юность.
Можно выставить клинический диагноз:
Основной: Паховая грыжа справа.
Сопутствующий: Простая гемангиома переднебоковой поверхности грудной клетки справа.