Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости, для которых характерны боли в эпигастрии: острым холециститом и панкреатитом, а также с почечной коликой, абдоминальной формой инфаркта миокарда.
Острым холециститом чаще болеют женщины повышенного питания. Больные отмечают приступы болей в правом подреберье в анамнезе и связывают их с приемом жирной, копченной и жареной пищи. Характерна многократная рвота желчью. При объективном обследовании напряжение мышц локализуется в правом подреберье и не носит разлитого характера. При пальпации четко определяется инфильтрат или дно желчного пузыря.
Острый панкреатит, так же как и перфорация язвы начинается с острых болей в эпигастрии, однако они носят опоясывающий характер и сопровождаются многократной рвотой. Отсутствует доскообразное напряжение живота.
При почечной колике боли носят приступообразный характер, локализуются в поясничных областях с иррадиацией в половые органы и паховые области, сопровождаются дизурическими расстройствами. Живот может быть несколько напряжен, но сохраняется активная перистальтика, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого положительный.
Инфаркт миокарда.Иногда так называемая абдоминальная форма инфаркта миокарда может давать клиническую картину, сходную с таковой при перфоративной язве. В начале заболевания внезапно возникают острые боли в подложечной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Они могут быть отраженными или связаны с острым расширением печени, ишемией кишечника, возникновением острых эрозий или язв в желудочно-кишечном тракте. В отличие от больных прободной язвой для больных инфарктом характерен более пожилой возраст, в анамнезе — приступы стенокардии. Общее состояние больных обычно тяжелое, отмечаются выраженные нарушения сердечнососудистой деятельности — частый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, но мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника нормальная. Появление загрудинных болей, тахикардия, выраженные нарушения сердечного ритма, типичные изменения ЭКГ, отсутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствуют в пользу инфаркта миокарда.
Тактика фельдшера
Состояние больного полностью зависит от верно оказанной ему помощи на догоспитальном этапе и правильной тактике фельдшера. Такие больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара.
Перед транспортировкой, пациенту необходимо ввести назогастральный зонд, для эвакуации желудочного содержимого, на область эпигастрия – холод. Прием пищи и воды запрещается. При наличии признаков токсического шока, больному вводят внутривенно-капельно солевые растворы (0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы) в количестве 400 мл.
Транспортировка пациента в стационар в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами, при развитии шока – с приподнятым головным концом [14].
2 Распространенность осложнений язвенной болезни по городу Горячий Ключ
Был проведен анализ карт скорой помощи на базе МБУЗ ЦГБ города Горячий Ключ по поводу обращений пациентов, за медицинской помощью, страдающих язвенной болезнью. Общее количество обращений в отделении скорой медицинской помощи города Горячий Ключ, за I квартал 2016 года, с заболеваниями пищеварительного тракта, составило 140человек. Из них с заболеванием острый панкреатит – 26 человек, острый холецистит – 22 человека, острый аппендицит – 33 человека, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 50 человек.
Также можно произвести статистику сравнивающую соотношение язвенной болезни к другим заболеваниям пищеварительного тракта, которая представлена на рисунке 3
Рис.3Соотношение язвенной болезни к другим заболеваниям пищеварительного тракта.
………………………
Исходя из этих данных, количество больных страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 33 человека,что составило 38%. Из этого числа 25 человек обратились за помощью в скорую медицинскую помощь по поводу обострения язвенной болезни, что составляет 50%. С диагнозом прободение язвы было госпитализированно 10 человек, это 20% от общего числа обращений. 15человек госпитализировали с желудочно – кишечным кровотечением язвенной этиологии, от общего числа обращений это составляет 30%.
Количество обращений по поводу язвенной болезни в отделение скорой медицинской помощи города Горячий Ключ представлено на рисунке 4.
…………………………………………………………………
Рис.4 Количество обращений, по поводу осложнений язвенной болезни, в отделение скорой медицинской помощи города Горячий Ключ.
……………………………
Карта вызова скорой медицинской помощи
Дата: 21.04.2016
Ф.И.О., возраст пациента Скворцов В.А. 47 лет
Причина вызова: Рвота «кофейной»гущей.
Диагноз
1) Основной: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
2) Осложнение основного: Гиповолемический шок 1 степени
Жалобы слабость, головокружение, тошнота, рвота «кофейной» гущей, «дегтеобразный» стул.
Анамнез заболевания
20.04.2016 года, после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась. 21.04.2016 появилась рвота в виде «кофейной» гущи, «дегтеобразный» стул. Язвенный анамнез около трех лет, ранее не лечился, на диспансерном учете не состоит.
Анамнез жизни
Бытовые условия удовлетворительные. Питание не регулярное. Злоупотребляет алкоголем, курит по 1 пачке в день с 18 лет. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания. Инфекционный гепатит, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Объективные данные
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение беспокойное, телосложение пропорциональное. Температура тела (36,7). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, покрыты холодным потом. Деформации скелета и суставов нет.
Исследование органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.Голос ясный. Частота дыхательных движений 23 в минуту, дыхание поверхностное.
Сердечно – сосудистая система
Деформаций в области сердца нет. Пульс 100 ударов в минуту, симметричен на обеих руках, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/80 миллиметров ртутного столба.
Исследование органов пищеварения
Язык сухой; живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации не увеличена, безболезненна.
Стул дегтеобразный.
Неврологический статус
Сознание ясное, контактен. Речь внятная. Ассиметрии лица нет. Чувствительность, координация движений сохранена.
Данные ЭКГ
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
Согласие на медицинское вмешательство получено.
Оказанная помощь:
1).Внутривенно струйно раствор реополиглюкина – 400 мл;
2).Внутривенно раствор этамзилата натрия 12,5% 2 мл;
3).Внутривенно 10% раствор кальция глюконата 10 мл;
4).Кислородотерапия;
5).Холод на область эпигастрия.
Госпитализация в хирургическое отделение. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом, на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под контролем артериального давления.
Карта вызова скорой медицинской помощи
Дата 10.05.2016 год
Ф.И.О., возраст пациента: Соломатин И. Ф. 40 лет
Причина вызова: боли в животе
Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией.
Жалобы на внезапную острую боль в области эпигастрия с иррадиацией в подвздошную область.
Анамнез заболевания
7.05.2016 года начали беспокоить неинтенсивные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, проходящие самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Утром 10.05.2016 года почувствовал резкие «кинжальные» боли в области эпигастрия. 2 годаназад, при медицинском осмотре был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Поддерживающего лечения не принимает. Диету не соблюдает.
Анамнез жизни
Бытовые условия удовлетворительные. Питание не регулярное, двухразовое. Из вредныхпривычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь; скарлатина; ветряная оспа). В 2012 году перенес операцию – аппендэктомия. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективные данные
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, на боку с приведенными к животу бедрами. Телосложение пропорциональное. Температура тела (36,6).
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, покрыты холодным потом. Опорно – двигательный аппарат без патологий.
Исследование органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Голос ясный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное.
Сердечно – сосудистая система
Деформации в области сердца нет. Пульс 60 ударов в минуту, симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/60 миллиметров ртутного столба. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту.
Исследование органов пищеварения
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из – за резкого напряжения мышц брюшной стенки, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны.
Неврологический статус
Сознание ясное, контактен. Расстройств речи не выявлено. Ассиметрии лица нет. Координация движений не нарушена.
Данные ЭКГ
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. Признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
Согласие на медицинское вмешательство получено.
Оказанная помощь:
1) холод на область эпигастрия;
2) назогастральный зонд;
3) Внутривенно-капельно раствор декстрана – 400 мл.
Госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка лежа на носилках с поднятым головным концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
ВЫВОДЫ
Изучив необходимую литературу и проанализировав данные проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
1) Знание этиологии и способствующих факторов возникновения язвенной болезни, клинической картины и особенностей возникновения осложнений при данном заболевании поможет фельдшеру на догоспитальном этапе правильно определить тактику и оказать медицинскую помощь при осложнениях язвенной болезни желудка, таких как кровотечение и прободение язвы.
2) При проведении анализа карт вызовов скорой помощи, выяснилось что за первый квартал 2016 года в отделении скорой медицинской помощи города Горячий Ключ поступило 50 вызовов от больных язвенной болезнью, из них 50% обратились по поводу обострения язвенной болезни, 30% по поводу кровотечения, 20% - прободение язвы.
3) Выявлено, что большая часть осложнений приходится мужскому полу. У мужчин и у женщин фактором способствующим развитию осложнений язвенной болезни является курение, злоупотребление алкоголем, погрешности в диете, отсутствие эрадикационной терапии, несоблюдение рекомендаций врача.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Язвенная болезнь - широко распространенное заболевание, причем в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Факторы возникновения заболевания различны, это и нарушения режима, характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Вызвать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка (ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагается, что особую роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играет helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой оболочке желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.
Так же остается большой процент больных, у которых течение язвенной болезни осложняется кровотечением и перфорацией. Одним из факторов способствующих возникновению осложнений является курение, злоупотребление алкоголем, погрешности в диете, отсутствие эрадикационной терапии, несоблюдение рекомендаций врача.
Прогноз язвенной болезни зависит во многом от возраста и пола больного, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление.
Профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным (курсы продолжительностью 1,5 - 2 месяца в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях 3-4 раза в год.