Измерение амплитуды движений в суставах (угломером)
| Сустав | Результаты исследования | Клиническая оценка амплитуды движений (сравнение с нормой) | ||
| справа | слева | |||
| плечевой: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание | ||||
| приведение | ||||
| отведение | ||||
| внутренняя ротация | ||||
| наружная ротация | ||||
| локтевой: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание | ||||
| пронация | ||||
| супинация | ||||
| движения кистью: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание | ||||
| отведение | ||||
| приведение | ||||
| тазобедренный: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание | ||||
| приведение | ||||
| отведение | ||||
| внутренняя ротация | ||||
| наружная ротация | ||||
| коленный: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание | ||||
| голеностопный: | ||||
| сгибание | ||||
| разгибание |
Вывод: наличие и характер ограничения подвижности в суставах (умеренное, выраженное, контрактура, анкилоз и т.п.): ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Оценка мышечной силы в баллах (по 5-балльной шкале): 5 – норма, 4 – понижена, 3 – резко снижена, 2 – напряжение без движения, 1 – паралич). ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Ось позвоночника (проходит по остистым отросткам от верхне-шейных позвонков до крестца) и расположение её в разных плоскостях: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Измерение конечностей (сантиметровой лентой)
| окружность симметричных участков | |||
| Сегмент | уровень измерения | справа | слева |
| Плечо | на 10 см ниже акромиального отростка | ||
| Предплечье | на 10 см ниже локтевого отростка | ||
| Бедро | на 10 см ниже большого вертела | ||
| Голень | на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | ||
| длина конечностей | |||
| Сегмент | ориентиры измерения | справа | слева |
| Плечо | от акромиона до локтевого отростка | ||
| Предплечье | от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости | ||
| Относительная длина верхней конечности | от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца | ||
| Бедро | от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава | ||
| Голень | от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки | ||
| Относительная длина нижней конечности | от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки |
Примечание: при иммобилизации сегмента конечности гипсовой повязкой в соответствующей графе таблицы ставят прочерк.
13. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ и его обоснование: ………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
14.1. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ (по литературе): …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
10.4. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
10.5. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание и адекватность поведения. Периферическая иннервация. Чувствительные и двигательные расстройства. …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.6 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр больного стоя и лёжа в обнажённом виде. Состояние кожных покровов (чистые, наличие пигментных пятен, гипертрихоза, ихтиоза) ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Телосложение, осанка (норма, плоская спина, круглая спина, сутулая спина; лордоз, кифоз; ассиметрия половин тела: положение надплечий, расположение сосков, наличие деформации грудной клетки, деформация лопаток и расположение их углов, симметричность треугольников талии) ……………………………………………………………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Оси конечностей (нормальная, вальгусная или варусная)
| конечность | ориентиры | справа | слева |
| Верхняя | головки плечевой, лучевой и локтевой костей | ||
| Нижняя | верхняя передняя подвздошная ость, внутренний край надколенника, I палец стопы |
9. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общая характеристика больного: оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, терминальное) ………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………..
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) ………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
Кожные покровы (цвет, влажность, подкожные кровоизлияния, отёки, раны, рубцы, свищи), периферическе лимфоузлы, упитанность, тип телосложения ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ.
10.1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: общая характеристика пульса, сердечных сокращений, АД. Границы сердечной тупости при наличии патологии сердечно-сосудистой системы. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
10.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: частота дыхания, наличие хрипов, характеристика типов дыхания ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Осмотр полости рта, формула зубов. Описать слизистую языка. Данные пальпации и перкуссии печени и органов брюшной полости. Характер и частота стула. ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
14.2. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ для данного больного (показания, обоснование выбора метода лечения, план лечебных мероприятий): ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
15. ДНЕВНИК КУРАЦИИ. (Состояние больного, пульс, тоны сердца, АД. Тип дыхания, наличие хрипов, ЧД. Пальпация живота, физиологические отправления. Локальный статус – обязательное отражение динамики состояния, подробное описание изменений.) В конце каждой записи куратор ставит подпись.
….…..…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ с учётом социального положения в настоящее время (условия быта, члены семьи, с которыми живёт больной; характер работы в настоящее время). Вредные привычки……
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ(в хронологии): ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: начало месячных, число беременностей, родов, абортов, период менопаузы …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. ЭПИДАНАМНЕЗ: перенесённые инфекционные заболевания; гемотрансфузии в прошлом; контакт с инфекционными больными, внутривенные и др. парентеральные введения препаратов, выезд в южные районы страны и за рубеж за последние 6 месяцев …………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных средств и пищевых продуктов (указать характер реакции организма) ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: количество дней, месяцев болезни по листу нетрудоспособности за последние 12 календарных месяцев; наличие инвалидности и дата её получения: …………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
1. ЖАЛОБЫбольного при поступлении: боли (локализация, характер, иррадиация, периодичность, в покое, при нагрузке, днём, ночью), ограничение функции, изменение походки.
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
2.1. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ: время, место, механизм травмы, связь с работой, характер первой доврачебной и врачебной помощи; лечение, полученное в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА до начала курации. Отметить выполнение мероприятий по профилактике столбнячной инфекции в случае повреждения кожных покровов.
2.2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (если у больного заболевание опорно-двигательной системы). Изложить в хронологическом порядке основные моменты развития заболевания, виды полученного консервативного и оперативного лечения и его эффект (при оперативном лечении – название операции, дата, где поведена).
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И.МЕЧНИКОВА
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ
И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
С КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ