Ю.Б. Барыльник, Е.В. Колесниченко, Ю.С. Абросимова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО
Учебное пособие для студентов
Саратов, 2010 г.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
«Qui bene interrogat - bene dignoscit; qui bene dignoscit - bene curat». [1]
Латинское изречение
В психиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Данное положение справедливо и в настоящее время. "Основным приемом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снежневский, 1983).
Расспрос больного (диагностическое интервью) позволяет выявить клинические факты, определяющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет собрать объективный анамнез, который дает возможность:
1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него психопатологических расстройствах;
2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помощью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;
3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как
они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволяет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз
больного.
Разумеется, для успешного исследования необходимо знание фактического материала, составляющего предмет психиатрии. Однако совершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в учебных пособиях по психиатрии. Клиническое исследование, в котором главенствующая роль принадлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет определенные требования к врачу как к человеку. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних профессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую
сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обязательным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в первую очередь эмоциональная откликаемость—эмоциональный резонанс. Именно последний дает врачу возможность почувствовать проблемы больного человека в том случае, когда доводы ума и опыта не в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важную роль в таком явлении, как сопереживание.
В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицемерие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. Недопустимы обман больного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные, — наиболее частая причина агрессивных действий больных.
Врач при расспросе больного должен проявлять доброжелательную заинтересованность. Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только успех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно оказывает и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с психозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диагностическая беседа для очень многих больных становится одновременно и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления
всегда отличали лучших врачей.
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в
стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе,
лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за
время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История
болезни — не только медицинский, но также — научный и
юридический документ.
При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза
и психического статуса — нельзя ограничиваться исключительно психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что не редки разночтения терминов в среде специалистов, а также содержание терминов с годами может претерпевать изменения. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем. Поэтому за каждым обозначенным симптомом должна следовать расшифровка в виде описания того, что подразумевает под собой симптом в данном конкретном случае.
Психический статус не стоит перегружать упоминанием тех расстройств, которых нет у больного. И отмечая, что того или иного расстройства у больного нет, нельзя быть категоричным: в случае диссимуляции[2] ряда проявлений болезни, некоторые из них могут оказаться нераспознанными, незамеченными. Лучше писать об отсутствии того или иного расстройства, пользуясь более мягкими оборотами речи, например, бредовых идей выявить не удаётся.
При описании неврологического и соматического состояния допустима сжатость и фиксация преимущественно патологических симптомов.
Ниже приведена примерная схема написания истории болезни психически больного.