При осмотре полости рта выявляется дефицит зубов, слизистые розового цвета, чистые.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен не определяются. Пупок втянут. Видимая перистальтика не выявляется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, брюшной пресс развит хорошо, расхождение прямых мышц отсутствует. В случае выявления болезненности и резистентности или мышечной защиты передней брюшной стенки указать их локализацию.
При глубокой скользящей пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, безболезненного, легко смещаемого, не урчащего. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два 4 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчащего под рукой. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках в виде малоподвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 2—3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Шум плеска над желудком натощак не выявляется. Поджелудочная железа не прощупывается.
Печень не пальпируется. Если печень пальпируется, указать размер края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна.
Селезенка не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указать степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.
Признаки наличия свободной жидкости методом флюктуации в брюшной полости не определяются.
Над поверхностью живота тимпанический перкуторный звук.
Размеры печени по Курлову при перкуссии: по правой среднеключичной линии: верхняя — на VI ребре, нижняя — по краю правой реберной дуги.
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI ребре; границы селезенки на уровне X ребра: передняя — по передней подмышечной линии, задняя – по лопаточной линии. Размеры селезенки 6—8/4—6 см.
Признаки наличия свободной жидкости при перкуссии в брюшной полости не определяются.
Оценивают нижнюю границу желудка методом аускульто-аффрикции.
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
Объективное исследование органов мочевыделения
При осмотре поясничная область и область мочевого пузыря не изменены.
Моча светло-желтого цвета, без примесей.
При пальпации - почки в положении лежа на спине и стоя не определяются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности.
Оценивают болевые точки.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Объективное исследование эндокринных органов
При осмотре рост …, вес …, соотношение частей тела пропорциональное.
Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями. Пульсации щитовидной железы не отмечается.
План дообследования больного
Он включает как стандартный набор рекомендуемых исследований. Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей.
Представление результатов лабораторных и инструментальных методов исследования
Он включает результаты исследований (клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.), которые были проведены у больного в конкретной клинической ситуации. Здесь же описывают консультации врачей других специальностей.