Дата и время поступления ____________________________________________________________
Дата и время выписки________________________________________________________________
Ф.И.О._____________________________________________________________________________
Пол_________________________Возраст________________________________________________
Постоянное место жительства_________________________________________________________
Адрес родственников и № телефона____________________________________________________
Образование _______________________________________________________________________
Место работы, профессия или должность_______________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________________
(есть, нет. род и группа инвалидности)
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через ____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз:
основное заболевание ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
осложнения________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ в настоящее время
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
* Кашель: есть/нет;
- сухой или с мокротой;
- время появления кашля: утро, вечер, ночь;
- постоянный или периодами;
- связан с определенным положением тела (указать каким)_____________, с
приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.
* Мокрота:
- количество - до 50 мл, 50 - 100 мл, более 100 мл;'
- откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше________________
- характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая розовая;
- запах мокроты: естъ/нет.
* Кровохарканье: есть/нет;
- прожилки или чистая кровь;
- цвет крови (алая или темная);
- частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю;
* Боли в груди или спине: есть/нет;
- характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая ________________;
- локализация__________________________________________;
- связь: с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела;
- иррадиация боли (указать куда)___________________________
- что облегчает боль____________________________________;
- усиливается ли боль:
при надавливании на грудную клетку,
при наклонах туловища в разные стороны,
при глубоком дыхании,
при положении на правом/левом боку.
* Одышка: есть/нет;
- постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре
- характер одышки — инспираторная, экспираторная, смешанная;
* Приступы удушья: есть/нет;
- связь с физической нагрузкой (в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);
- с различными запахами (указать какими),
- длительность ______;
- сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими
свистящими хрипами;
- поведение и положение больного во время приступа;
- эффективность применяемой терапии (какой именно).
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
* Боли в области сердца: есть/нет;
- постоянные или приступами;
- локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иррадиация (указать куда)__________________________________,
- характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, другие_________________
- -сопровождаются ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением,____________________________________________________________
- интенсивность (указать какая)________________________________________________
- продолжительность-до 5 мин., 5-15 мин, более 15 минут;
- частота болевых приступов - несколько раз в день, в неделю, в месяц,
- возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;
- поведение и положение больного во время приступа болей______________________
- болевой приступ облегчает (указать что) ______________________________________
* Сердцебиение, перебои: есть/нет;
- постоянное, приступами;
- интенсивность _________________________________________,
- длительность - несколько минут, до часа, несколько часов;
- частота - несколько раз в день, в неделю, в месяц;________________________________
- • возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;
- сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;
- снимается - самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких);
* Наличие перемежающейся хромоты, онемения, чувства «ползания мурашек »;
* Отеки: есть/нет;
§ локализация ___________________________________________________________
§ время их появления (к вечеру, утром).
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
* Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище
* Прием пищи (отметить):___________
- способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;
- частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи____________________
- полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью).
* Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
* Жажда: есть/ нет
§ выпивает жидкости за сутки - до 2 литров, 2-3 литра, более 3 литров.
* Сухость во рту: есть/ нет.
* Слюноотделение: нормальное / гиперсаливация.
* Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря
вкусовых ощущений.
* Запах изо рта: есть/ нет (указать какой),
* Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное.
* Какая пища не проходит (указать).___________________________________________________
* Отрыжка, есть/ нет
§ воздухом, пищей, желудочным содержимым.
* Изжога: есть/ нет;
§ • связь с приемом и видом пищи: есть/ нет;
§ • что облегчает изжогу (указать)______________________________________________
* Тошнота: есть/ нет,
§ зависимость от приема пищи и ее характера: да/ нет.
* Рвота: есть/ нет;
• натощак, после приема пищи,
• облегчает самочувствие больного: да/ нет;
• характер рвотных масс
· съеденной пищей,
· съеденной накануне пищей,
· желчью,
· цвета «кофейной гущи»,
· с примесью свежей крови.
* Боли в животе: есть/ нет;
§ локализация______________________________________________________________
§ иррадиация_________________________________________________________________
§ обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли,
§ облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло;
§ зависимость от приема и характера пищи: да/' нет;
§ характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов пли постепенно нарастающая,
§ длительность_________, чем сопровождаются_________________________________
* Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: есть/ нет.
* Вздутие живота: есть/ нет.
* Отхождение газов: есть/ нет.
* Урчание в животе: есть/ нет.
* Стул:
§ регулярный, нерегулярный,
§ самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные);
§ запоры: есть/.нет, сколько дней.
§ поносы: есть/ нет, частота стула в сутки;
§ бывают ли боли при акте дефекации, да/ нет;
§ характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара);
§ цвет и запах кала ___________________________________________________________
§ примеси: слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты, нет;
§ выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
* Возможность самообслуживания при дефекации (отметить):___________________________
- не нуждается в помощи,
- частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей);
- постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций
* Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: есть/нет.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
* Боли в поясничной области: есть/нет;
- характер: тупые, острые, приступообразные;
- иррадиация_______________________________________________
- длительность______________________________________________
§ причина возникновения или усиления_________________________
§ облегчает боли (указать что) _________________________________
* Мочеиспускание:
§ не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное);
§ дизурические явления: есть/ нет;
§ резь, жжение, боли во время мочеиспускания, (в начале, в конце, во время акта);
§ частота мочеиспускания
§ ночное мочеиспускание: есть/ нет;
§ количество мочи за сутки; до 400 мл, 400-700 мл, до 2 л, более 2 л;
§ цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива, наличие крови;
§ прозрачность: прозрачная, мутная.
* Возможность самообслуживания при мочеиспускании (отметить):
§ не нуждается в помощи,
§ частично нуждается в помощи (при использовании катетера);
§ постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
*Молочные железы: нагрубание, болезненность, молозиво, наличие уплотнения.
*Влагалищные выделения: есть/нет
§ характер: гнойные, гноевидные, творожистые, пенистые, кровянистые
*Боли внизу живота: есть/нет.
§ характер: тянущие, ноющие, схваткообразные, острые, тупые, кинжальные;
§ возникают, усиливаются: в покое, при движении.
*Нарушение менструальной функции;
§ менструации: болезненные, обильные, продолжительные, редкие, скудные,
§ регулярность: регулярные,; нерегулярные;
*Маточные кровотечения: есть/нет.
*Жжение, зуд, неприятные ощущения во влагалище: есть/нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
*Изменение роста: есть/ нет.
*Нарушение веса: ожирение, истощение, нет.
*Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление
багровых кожных рубцов, гнойничковые образования.
*Менструальный цикл: нарушен/ нет.
*Половое влечение: нарушено, не нарушено.
*Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвойственных данному
.полу местах, выпадение волос.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
*Головная боль: есть/ нет.
• локализация_______________________________________________________________
• время возникновения________________________________________________________
• характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая_________________________
• интенсивность_______________________________________________________________
§ продолжительность___________________________________________________________
§ сопутствующие симптомы: шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице,
другие _______________________________________________________________________
§ условия появления___________________________________________________________
* Тошнота и рвота, связанные с головной болью есть/нет: приносящие облегчение, не
приносящие облегчения.
* Расстройства обоняния: есть/нет:
• отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,
• снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• повышено; справа, слева, двухсторонние нарушения;
• извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения * Расстройства зрения есть/нет:
§ острота зрения справа___слева_______;
§ цветоощущение нарушено/не нарушено;
• двоение в глазах есть/нет;
• другое_______________________________________________________________________
* Боль в лице есть/нет:
§ локализация___________________________________________________________________
§ время возникновения.__________________________________________________________
§ характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая __________________________
§ интенсивность ________________________________________________________________
§ продолжительность_____________________________________________________________
§ сопутствующие симптомы: шум в голове, слезотечение, другие_______________________
§ условия появления ____________________________________________________________
§ чем облегчается или снимается __________________________________________________
§ лекарственные препараты снимающие боль________________________________________
*Нарушения вкуса есть/нет:
• отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,
• снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
*Асимметрия лица есть/ нет.
*Нарушения слуха есть/нет
• отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,
• снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения,
• повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• звон, шумы в ухе: справа, слева, двухсторонние нарушения;
• слуховой аппарат используется/ нет
*Расстройства глотания есть/нет:
§ поперхивание жидкой пищей,
§ поперхивание твердой пищей,
§ невозможность глотания.
*Головокружение: есть/ нет;
• характер: постоянное, периодическое;
• вращение предметов: есть/ нет;
• продолжительность___________________________________________________________
• условия появления _____________________________________________________________
§ сопутствующие симптомы: шаткость, тошнота, рвота, другие_________________________
§ Чем облегчается или снимается __________________________________________________
*Нарушение устойчивости есть/нет: сидя, при попытке встать из любого положения,
вставание из положения лежа, при стоянии, при поворотах, при наклонах, при ходьбе.
*Нарушение координации: есть/нет
• при движении;
• в положении стоя;
*Нарушения походки есть/нет/ неустойчивость при ходьбе; скованность, трудность начала
движения, отклонение от линии движений, покачивание, затруднения поворотов.
*Слабость в конечностях: есть/ нет
• локализация__________________________________________________________________
• степень двигательного нарушения: легкое, умеренное, выраженное, грубое, полное отсутствие мышечного напряжения при движении;
• наличие атрофии (описать) _________________________________________________
• объем движений в парализованных конечностях активный__________________________
• объем движений в парализованных конечностях пассивный_________________________
*Боли в парализованных конечностях: есть/ нет;
• характер: __________________________________________________________________
§ интенсивность _______________________________________________________________
§ локализация _________________________________________________________________
§ время возникновения _________________________________________________________
§ продолжительность___________________________________________________________
§ сопутствующие симптомы _____________________________________________________
§ условия появления ____________________________________________________________
*Нарушение чувствительности в конечностях: есть/ нет;
§ характер; снижение, повышение, чувство мурашек, другое
§ локализация ________________________________________________________________
*Наличие припадков, судорог;
§ характер ____________________________________________________________________
§ локализация ________________________________________________________________
§ время возникновения _________________________________________________________
§ продолжительность___________________________________________________________
§ сопутствующие симптомы: шум в голове, другие__________________________________
§ предвестники есть/нет,
§ условия появления____________________________________________________________
§ лекарственные препараты______________________________________________________
*Нарушение речи есть/ нет:
• невнятная речь,
• невозможность говорить;
невозможность понимать сказанное.
*Сон:
• нарушен, не нарушен
- характер нарушения: затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, раннее пробуждение,
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
*Боли в конечностях: есть/ нет;
• характер: ___________________________________________________________________
§ интенсивность________________________________________________________________
§ локализация__________________________________________________________________
§ время возникновения _________________________________________________________
§ продолжительность___________________________________________________________
§ Сопутствующие симптомы ____________________________________________________
§ условия появления ___________________________________________________________
*Боли в суставах: есть/ нет, локализация _______________________________________________
§ связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды._______________________________
§ время появления болей: в покое, ночью.__________________________________________
§ припухлость суставов: есть/ нет, локализация_____________________________________
§ покраснение суставов: есть/ нет, локализация._____________________________________
§ затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание): есть/ нет, локализация___
§ скованность по утрам: есть/ нет.________________________________________________
*Боли и затруднения при движении в позвоночнике: есть/ нет.
*Возможность самообслуживания (отметить):__________________________________________
- Одевание:
· не нуждается в посторонней помощи;
· частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.;
· полностью нуждается в посторонней помощи._______________________________
§ Вставание с постели:
· не нуждается в помощи;
· нуждается в наблюдении или минимальной поддержке;
· может сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка,
· не способен встать с постели даже с посторонней помощью.
§ Передвижение
· может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м,
· может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м;
· может передвигаться с помощью инвалидной коляски;
· не способен к передвижению.
§ Подъем по лестнице:
· не нуждается в помощи;
· нуждается в наблюдении или поддержке;
· не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой.
§ Посещение туалета:
· не нуждается в помощи;
· частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.)
· нуждается в использовании судна, утки.
ЛИХОРАДКА
Повышение температуры тела: есть/ нет, указать какая___________________________________